【正文】 ? ③ 如果氣道壓力上升的報(bào)警的上限 ， 呼吸機(jī)可排出 “ 多余 ” 的潮氣量 。 ? COPD 患者已有明顯的過度充氣 ， 如使用 PEEP 將進(jìn)一步加重過度充氣 。 ? PEEP i 為機(jī)械通氣時(shí)的一種常見并發(fā)癥 。 ? 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使暫停壓 35 mm H２ O。 100 ? 1. PHC 的基本應(yīng)用 ? PHC 采用 4－ 7 ml/kg 的潮氣量進(jìn)行通氣治療 ，允許存在一定程度的高碳酸血癥 ， PaCO２ 100～ 120 mm Hg；采用較小的 VＴ可防止肺泡過度擴(kuò)張和跨壁壓過高 ， 防止與呼吸機(jī)有關(guān)的肺損傷發(fā)生 。 97 ? 十二 、 通氣策略的改變 ? 呼吸機(jī)所致的肺損傷是機(jī)械通氣最重要的并發(fā)癥 。 93 ? 歐洲一項(xiàng)對 85例 COPD患者接受無創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣的臨床隨機(jī)對照研究表明 ， * 機(jī)械通氣 1 小時(shí)后 NIPSV組 COPD 患者呼吸頻率明顯下降 ， * NIPSV組的機(jī)械通氣并發(fā)癥 ， 從 48%降到16%， * 死亡率從 29%降到 9%， * 住院日從 35日減少到 23日 (P)。 在撤機(jī)中保證安全通氣 ， 減少監(jiān)護(hù)程度 。 此時(shí)應(yīng)恢復(fù)原有的壓力水平 ， 按允許性高碳酸血癥來處理 。 81 *同時(shí)在呼氣相 ， 肺泡沒有時(shí)間排空到靜止容量 ， 氣體在肺部陷閉 ， 陷閉的氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力 內(nèi)源性 PEEP。 ? ③ PCV 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效 。 (3) 應(yīng)用 PS max 時(shí) ， 估計(jì)正壓通氣的血流動力學(xué)效應(yīng) 。 69 ? 3. PSV 的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn) ： ? A， PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量 。 因 CPAP 時(shí)無其它輔助支持 ， 患者要承擔(dān)區(qū)別呼吸功 。 如患者的自主呼吸的潮氣量為 200 ml, 設(shè)定的呼吸機(jī) SIMV 潮氣量為 600 ml， 則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá) 800 ml。 56 4. 應(yīng)用 A/C 模式時(shí)的監(jiān)護(hù)： ① 吸氣峰壓 （ PIP） ；在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí) ，變化較大 ， PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān) 。 ⑤ 使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng) ， 患者不能觸發(fā)自主呼吸 。 藥物造成呼吸抑制 ， 大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑 。 42 第 三 節(jié) 機(jī)械通氣模式 * 機(jī)械通氣時(shí) ， 臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系 ， 這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式 。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。產(chǎn)生 PEEPi。 但也可能增加 PIP。 * 應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俾?， 使 I： E 維持在理想的水平 ， 也使 VＴ和 R R 保持在適當(dāng)?shù)乃?。 * COPD 患者 ， 使用較慢的 R R ， 由于 R R 降低 ， 可有更充分的時(shí)間來呼出氣體 。 * 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度 ，可作為調(diào)節(jié)依據(jù) 。采用 PSV 模式以減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。 8 5. 手術(shù)麻醉過程中， ICU 的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和 /或神經(jīng)肌肉阻斷劑。 6 2. 增加肺容量： ①在吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。 *如保守治療無效，呼衰加重， pH ～；呼吸頻率 3040 次 /分， PaCO２ 上升快， PaO２ 45 mm Hg，出現(xiàn)呼吸抑制、嚴(yán)重神志障礙時(shí)可應(yīng)用機(jī)械通氣 (無創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣 )。 此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊 ， 使氣道通暢后再行機(jī)械通氣治療 。 * 如應(yīng)用容量切換型呼吸機(jī) ， 由于管路中漏氣或氣道周圍漏氣 ， 或有支氣管胸膜漏 ， 以及管路中的氣體壓縮等原因 ， 可造成一定量的潮氣量喪失 。 26 （ 二 ） 流量觸發(fā) （ Flow Trigger） * 壓力觸發(fā)型呼吸機(jī) ， 患者需要作一定的功 ，才能觸發(fā)通氣 。 * 應(yīng)用 減速波 進(jìn)行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布 ， 如彌漫性肺部疾病等 ， 肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同 。肺順應(yīng)性下降時(shí) ， 改善氧合 。因?yàn)榇藭r(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。 *最佳 PEEP 為： PEEP 水平較低 ， SaO292％ ， PaO２ 60 mm Hg， FiO２ ， 且不影響氧釋放到周圍組織 。 47 PVS 的適應(yīng)證為 ： ① 患者有能力進(jìn)行自主呼吸 ， 并能維持一定通氣量； ② 自主呼吸與 PEEP 相結(jié)合時(shí) ， 可避免胸內(nèi)壓過度升高； ③ 減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用； ④ 進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉 。 C， CMV 時(shí)，肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。 54 3. A/C 模式的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn) ： A， A/C 模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率 ， 并且能保證釋放出最低的通氣量 ， 維持最低的呼吸頻率 。 ? ② 患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率 ， 以維持正常的 PaCO２ 。 62 ? CPAP的作用原理： ? CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（ FRC）并提高氧合作用。 ? 患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動 。 這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣 ， 很像 CPAP。 PCV 時(shí)一種時(shí)間切換類型的通氣 ， 患者不能控制其通氣類型 。 2. PC － IRV 指征： PC － IRV 可對肺順應(yīng)性較差的患者提供完全通氣支持 。 ① 增加氧合作用 （ PaO２ ） ： * 增加 FiO２ ， 但需保持吸氧水平 。 ② 監(jiān)測 PEEPi 的水平 。 90 2. 指征 ① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭 。 ③ 受壓的區(qū)域 ， 尤其是鼻梁部位 。 ? ③ 適當(dāng)延長吸氣時(shí)間 ， 降低吸氣峰流速水平 ， 以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加 。 ? 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持 PIP 40 cm H２ O， 如 40 cm H２ O， 可發(fā)生肺部氣壓傷 。 108 ?（ 2） 吸氣壓力降低 ?吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在 5 －10 cm H２ O， 低于患者的平均氣道壓力 。 ? PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險(xiǎn)性 ， 并對血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響 PEEPi 的效應(yīng) ， 可影響心臟的充盈和心輸出量 ， 并影響胸腔內(nèi)壓力的測定 。 118 ? 適當(dāng)應(yīng)用 PEEP 也可對抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響。 ? ② 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng) ， 包括潮氣量 、 呼吸頻。 ? 如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性 PEEP 是有益的。 ? 4. 通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)： ? ①快速的呼吸頻率； ? ②較高的每分鐘通氣量； ? ③氣流阻塞和 I： E相反比例通氣； ? ④呼氣時(shí)間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。 ? ③ 患者咳嗽 ， 或企圖講話 ， 或欲 “ 吐出 ” 插管 。 104 ? 1. PIP(吸氣峰壓 )：即氣道峰壓 ， 是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力 ， 吸氣末測得 。 ? ② 通氣模式的選擇：應(yīng)用 “ 定壓型 ” 的通氣模式 ，如： PCV， PSV， PSV＋ SIMV， 或 PC－ IRV， APRV 等 。 4. NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)： ① 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） ： NIPSV 時(shí) EVＴ變化多端 ， 應(yīng)保持在 5－ 8 ml/ kg。 * 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較 ， IPAP 等于 PS， 而 EPAP 則等于 PEEP 。 * 如有呼堿 ， 應(yīng)降低每分鐘通氣量 ， 可降低吸氣壓力或呼吸頻率 。 ③ 清理氣道內(nèi)分泌物 ， 清理和負(fù)壓吸引分泌物時(shí) ， 應(yīng)提供高濃度氧 。 ⑤ 監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣 ， 如漏氣呼吸機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的 PC 水平 ， 可能造成吸氣相的持續(xù) 。 在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力 。 ? *呼吸系統(tǒng)功能不全的患者 ， 如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí) ，應(yīng)加以小心 。 66 ?六 、 壓力支持 （ Pressure Support， PSV） ? 1. 定義 ： ? PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣 。 61 ? 五 、 持續(xù)氣道正壓 （ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） ? 1. 定義： ? CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者 ， 在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式 。 ? SIMV 呼吸機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量 ， 與患者的吸氣負(fù)壓相同步 。 ② 呼吸中樞驅(qū)動力正常 ， 但所需要的呼吸功增加 （ 如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加 ） ， 使呼吸肌不能完成全部呼吸功 。 B， 自主呼吸會引起患者與呼吸機(jī)的不同步 ， 患者企圖觸發(fā)呼吸 ， 使輔助呼吸肌和肋間肌收縮 。 *CMV 常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機(jī)發(fā)生拮抗 ， *故 CMV 應(yīng)用較少 ， 而用 SIMV、 PCV、A/C 來提供 FSV。適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑和降低心臟后負(fù)荷的藥物。 * 呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的 ， 10 次 /h。 33 八 、 I： E 相反比例 （ Inverse I: E Ratios） 吸與呼比例為 1： 2： 3： 1 和 4： 1 時(shí) ， 為 I： E 相反比例 ， 212。 29 六 、 流速波形 （ Flow Wave Patterns） * 常用有四種波形： 方形波 、 正弦波形 、 加速波形和減速波形 。如用較大力量觸發(fā)呼吸機(jī) ， 或產(chǎn)生氣流的時(shí)間發(fā)生延緩 ， 則可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度 。 22 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 最正確測定接受通氣量的方法 ， 為測定呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 。 ② 張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫 ， 沒有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí) 。 *但這類患者常能耐受缺氧和 CO２ 潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。 *急性或慢性呼衰時(shí) ， 可允許 PaCO２ 升高 (允許性高碳酸血癥 )。 7. 降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。 ② 神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力 、格林 －巴利綜合征等 ， 由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損 ，從而影響了呼吸機(jī)的活動 ， 導(dǎo)致通氣不足 、 缺氧和 CO２ 潴留 。 機(jī)械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時(shí)的 VＴ （ 5 － 8 ml/kg 體重 ） ， 目的為預(yù)防肺泡塌陷 。 * 肺順應(yīng)性較差 (ARDS)的患者可使用較快的頻率 ， 及較小的潮氣量以防止因?yàn)闅獾缐涸黾佣a(chǎn)生的氣壓傷 25 四 、 靈敏度 （ Sensitivity） * 靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān) ， 觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平 ， 使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量 。 28 * 較高流速率（ 60 L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長，降低吸：呼比值（ I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。 減速 波形 吸氣初流量達(dá)到最大峰流速率 ， 后在吸氣過程中逐漸減速 。 35 九 、 吸氣未暫停 （ End Inspiratory Pause） 吸氣未期肺部擴(kuò)張 ， 以預(yù)期的壓力或容量 ，維持一定時(shí)間 （ 通常 2 秒 ） ， 稱為吸氣未暫停 。 絕對禁忌癥： 氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。 43 一 、 全部通氣支持與部分通氣支持 (一 )完全通氣支持 （ Full ventilatory support, FVS） ： 控制機(jī)械通氣 (CMV)、 輔助 /控制模式(A/C )和 PCV 時(shí) ， 呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量 。 ③ 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹 ， 胸部外傷 ， 急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí) ，為最大限度降低呼吸功 ， 減少呼吸肌的氧耗量 ， 以恢復(fù)呼吸肌的疲勞 。 在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間 ， 患者也能觸發(fā)自主呼吸 ， 當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí) ， 呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量 。 患者在發(fā)生自主呼吸時(shí) ， 監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度 ， 允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力 。 ? ④ 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功 ，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞 。 ? 缺點(diǎn)：