【正文】 三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審 標(biāo)準(zhǔn)解讀及實施策略 譚申生 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 2023年 3月 報告提綱 一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析 三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題 四、迎接評審的應(yīng)對策略 一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款（★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價 評審分類指標(biāo)構(gòu)成 第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣 第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理 第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 、 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)