【正文】 超聲引導(dǎo)下的腫瘤介入治療技術(shù)；心臟導(dǎo)管消融技術(shù)；（限三級(jí)醫(yī)院） 因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。重癥患者死亡率%10.附件三根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。1成分輸血率三級(jí)醫(yī)院≥85%，二級(jí)醫(yī)院≥60%。沒(méi)有標(biāo)值的醫(yī)院要建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，啟動(dòng)數(shù)據(jù)收集與分析工作，并運(yùn)用于醫(yī)院管理中。臨床主要診斷與病理診斷的符合率：三級(jí)醫(yī)院≥60％；二級(jí)醫(yī)院≥50％。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)符合要求醫(yī)院重點(diǎn)科室部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、介入治療室等）符合醫(yī)院感染管理要求。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實(shí)驗(yàn)室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。臨床營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。參照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，康復(fù)醫(yī)學(xué)科獨(dú)立設(shè)置，具備與所在醫(yī)院級(jí)別相適應(yīng)的治療室（物理治療室、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室）、治療設(shè)備、床位（三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院總床位數(shù)的3%，%，一級(jí)暫不要求）和人員配備（包括康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士的比例。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。每月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表和缺陷原因分析報(bào)表。醫(yī)學(xué)科研醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計(jì)劃（規(guī)劃），院科管職能部門設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)合理。嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。完善績(jī)效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立與提高運(yùn)營(yíng)質(zhì)效和增加服務(wù)數(shù)量相適應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。規(guī)劃應(yīng)科學(xué)、合理，有前瞻性和可行性。按要求配備醫(yī)院資源。充分利用好醫(yī)院人員編制，加大優(yōu)質(zhì)人力資源引進(jìn)力度，空編率應(yīng)低于10%。（四）信息管理（40分）具有符合國(guó)家和省衛(wèi)生信息規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)整體方案，并依照規(guī)定備案。大型設(shè)備購(gòu)置經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證?；ü芾怼７闹笓]，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（280分）核心醫(yī)療制度。急診及觀察病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。評(píng)估康復(fù)治療效果。營(yíng)養(yǎng)食堂根據(jù)臨床需要提供治療飲食。有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。規(guī)范高危藥品的使用和管理，加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品的購(gòu)置、使用與安全保管。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度、獎(jiǎng)懲措施健全并認(rèn)真執(zhí)行。公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。為患者提供醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)，明確告知住院患者醫(yī)療費(fèi)用查詢方式，在患者出院時(shí)須提供全部費(fèi)用明細(xì)清單。（二）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備。手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。三級(jí)醫(yī)院免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)90%以上參加質(zhì)評(píng)項(xiàng)目PT成績(jī)100分。甲等醫(yī)院部分項(xiàng)目能達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，乙等醫(yī)院部分項(xiàng)目能達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。學(xué)科帶頭人專業(yè)水平在省內(nèi)領(lǐng)先。住院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。供藥敏試驗(yàn)種類比例。1 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。頸、腰椎間盤置換技術(shù)；男女外生殖器整形技術(shù)（除變性術(shù)）；2輸尿管鏡診療技術(shù)；1附件七 衛(wèi)生部第三類臨床技術(shù)目錄同種器官移植技術(shù)（衛(wèi)生部審批）變性手術(shù)（衛(wèi)生部審批）心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)（衛(wèi)生部審批）自體免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、NK細(xì)胞）治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）人工智能輔助診斷技術(shù)（衛(wèi)生部審批）人工智能輔助治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）基因芯片診斷技術(shù)（衛(wèi)生部審批）顏面同種異體器官移植技術(shù)（衛(wèi)生部審批）口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)（衛(wèi)生部審批）1顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)（衛(wèi)生部審批）1口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）1細(xì)胞移植治療技術(shù)（干細(xì)胞除外）（衛(wèi)生部審批）1臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）1腫瘤消融治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）1造血干細(xì)胞（臍帶血干細(xì)胞除外）治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）1放射性粒子植入治療技術(shù)（口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)除外）（省衛(wèi)生廳審批）1腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）1組織工程化組織移植治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批） 擇期手術(shù)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。在手術(shù)結(jié)束后2479120小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防使用抗菌藥物。導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰9.按照衛(wèi)生部對(duì)口支援管理辦法和省衛(wèi)生廳對(duì)口支援工作相關(guān)規(guī)定及方案要求，認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)和援外醫(yī)療等援助、幫扶工作。檢驗(yàn)、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力滿足臨床工作需要，其中三級(jí)醫(yī)院能開(kāi)展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目的比例符合規(guī)定要求，甲等醫(yī)院部分項(xiàng)目能達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，乙等醫(yī)院部分項(xiàng)目能達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。發(fā)藥出門差錯(cuò)率：三級(jí)醫(yī)院≤1/10000；二級(jí)醫(yī)院≤2/10000。1 新生兒患者住院死亡率。放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序。保障各類參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等。制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。血液管理制度（血液來(lái)源及計(jì)劃用血、應(yīng)急用血管理、血液儲(chǔ)備管理、血液出入庫(kù)驗(yàn)收管理、血液發(fā)放管理、報(bào)廢血液管理等）完善，生物安全管理符合要求。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符合要求。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（重點(diǎn)檢查法定傳染病的報(bào)告率、及時(shí)報(bào)告率、報(bào)告信息準(zhǔn)確率）。醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。按照規(guī)定上報(bào)血液透析數(shù)據(jù)。醫(yī)師與護(hù)士達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。采取有效措施縮短患者平均住院日。急診。院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。認(rèn)真貫徹落實(shí)對(duì)口支援基層衛(wèi)生單位和接收進(jìn)修培訓(xùn)人員工作；加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育。加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、耗材、消毒藥械管理。建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，必須具有雙機(jī)熱備份和災(zāi)難備份，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。為患者提供滿足臨床診療需求的服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。四川省綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)綱要附件（2010年）（二）組織管理（60分）依法執(zhí)業(yè)。（三）醫(yī)療管理（40分）醫(yī)療管理組織架構(gòu)滿足醫(yī)院管理與質(zhì)量控制工作需要，職責(zé)任務(wù)清楚，人員配備合理，認(rèn)真履行職責(zé)。具有專業(yè)化信息管理部門，承擔(dān)醫(yī)院信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施維護(hù)，數(shù)據(jù)挖掘與分析，保證醫(yī)院信息安全。高風(fēng)險(xiǎn)的植入、介入材料的溯源性使用記錄完善，使用后醫(yī)療耗材處理符合規(guī)定。開(kāi)展住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，制定專科醫(yī)師培訓(xùn)的送培計(jì)劃。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技術(shù)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。三級(jí)醫(yī)院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥６０％，門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案，醫(yī)師與護(hù)士均