【正文】 ? 以往研究資料證實(shí)拉米夫定透過(guò)乳汁的濃度較低 ,不至于對(duì)新生兒或嬰兒產(chǎn)生副作用，被歸為 L2(比較安全 )的等級(jí)，成為目前唯一一個(gè)哺乳期較安全的抗 HBV藥物。 ? 阿德福韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的 C類，有腎損害，不適合妊娠期使用，但有 1/4的患者可能發(fā)生 e抗原血清轉(zhuǎn)換而停藥，又與拉米夫定、替比夫定無(wú)交叉耐藥性。 ? 嬰兒于出生 24小時(shí)內(nèi)、 7月、 12月齡時(shí)抽股靜脈血查乙肝五項(xiàng)，采用進(jìn)口雅培試劑檢測(cè)，如乙肝五項(xiàng)中 HBsAg陽(yáng)性，加查 HBVDNA定量，判斷比較評(píng)價(jià)兩組母嬰阻斷的效果。 替比夫定在妊娠期的應(yīng)用 ? 替比夫定屬于妊娠期安全程度的 B類藥物，其優(yōu)勢(shì)在于： ? 抗病毒作用比拉米夫定強(qiáng)而快 ? 第 1年的病毒耐藥率低 ? 在妊娠晚期有可能更快地達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。 ?阻斷母嬰傳播是乙型肝炎的源頭預(yù)防 。 即在分娩時(shí)嬰兒的皮膚、黏膜擦傷或胎盤(pán)剝落時(shí)，母親血液中的病毒通過(guò)破裂的胎盤(pán)，進(jìn)入臍帶血，而進(jìn)入新生兒體內(nèi)。 母嬰傳播途徑 ? 一是宮內(nèi)傳播。 100: 4124. Hepatogastroenterology. 1985。 ? 這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過(guò)程中受孕 拉米夫定在妊娠早期和全程使用是否安全？ WHO推薦艾滋病患者妊娠期間的治療 拉米夫定在妊娠早期的安全性 ? 在 HIV感染女性中的研究： ? 在希望生育前需要服用拉米夫定和齊多夫定預(yù)防 HIV的性傳播 ? 妊娠后繼續(xù)抗病毒治療，預(yù)防 HIV的母嬰傳播 ? 所以， HIV感染的女性妊娠均需要 全程服用 拉米夫定和齊多夫定治療。 ? 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)； ? 服藥的順從性及副反應(yīng)。 18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前，一定要考慮到她以后的生育問(wèn)題，不同的情況 采用不同的治療策略：恰和實(shí)際的個(gè)體化方案 ? 免疫耐受期： 高病毒載量 HBVDNA≥10 7 拷貝 /ml； ? 在妊娠后期 (孕 28周 )，知情選擇抗病毒治療，夫婦雙方自愿情況下簽署知情同意書(shū)后用藥； ? 拉米夫定 100mgQD或替比夫定 600mgQD； ? 產(chǎn)后 1個(gè)月再評(píng)價(jià)、并根據(jù)患者的病情及意愿停藥。 拉米夫定哺乳期的安全性 ? L5(禁忌 )：對(duì)哺乳母親的研究已證實(shí)對(duì)嬰兒有明顯的危害或者該藥物對(duì)嬰兒產(chǎn)生明顯危害的危險(xiǎn)性高。 ? 隨著乙肝抗病毒藥物的不斷問(wèn)世，也為治療帶來(lái)了希望的曙光。 ? 注意：用藥前要告知孕婦及其家屬可能的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 母嬰配對(duì)檢測(cè)乙肝五項(xiàng)：宮內(nèi)感染率低于對(duì)照組。 展望未來(lái)的替諾福韋 ? 替諾福韋即將在我國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，國(guó)外的研究已經(jīng)證實(shí)： ? 替諾福韋的抗病毒效果較強(qiáng)：治療 12個(gè)月時(shí) 85%的患者血清中 HBVDNA消失； ? 替諾福韋的耐藥率較低，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋無(wú)相同耐藥位點(diǎn)，且對(duì)阿德福韋酯應(yīng)答不佳的患者仍然有效； ? 替諾福韋屬于妊娠期安全程度 B類藥物，且已經(jīng)用于HIV感染的妊娠婦女，并有少量安全性數(shù)據(jù)。 ? 恩替卡韋和阿德福韋在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有胚胎和胎兒毒性，被歸入 C類。 ? 三是分娩后 。 ? 孕婦血清中 HBVDNA載量與母嬰傳播呈正相關(guān)，降低母血病毒載量能降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。63:195202 乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后 Foreign Medical Sciences(Section Of Pediatrics, 2023, 31(5):225. 乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后 MMWR May 10, 2023 / 51(RR06)。 拉米夫定：妊娠期安全性 B類 Hepatology, 2023, 45:10561075 WHO推薦的 HIV母嬰阻斷方案 ? 2023年 11月 30日 WHO發(fā)布HIV感染的妊娠期婦女抗病毒和 HIV母嬰阻斷建議，其中拉米夫定是妊娠期推薦藥物之一。 ? 對(duì)照組不用藥物干預(yù)。 ? 例 2:G3P1 31歲， GDM、孕 29W開(kāi)始服藥，治療前 HBVDNA 108拷貝 /ml，孕36W肝酶升高、 NST不滿意行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，僅服藥 7周，分娩時(shí) HBV DNA 105copies/ml