【正文】 :23:5713:23Feb233Feb23 ? 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 。導(dǎo)致患兒魯米那過(guò)量。 ? 患者術(shù)后從麻醉狀態(tài)蘇醒過(guò)來(lái)后，被送回外科病房。 1/28/2023 63 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 患方認(rèn)為 ， 在脈率 60次 /分鐘的時(shí)候 ， 護(hù)士就應(yīng)當(dāng)通知神經(jīng)外科醫(yī)師； 1:00 ， 護(hù)士應(yīng)當(dāng) 、 卻沒(méi)有測(cè)量生命體征 。 1/28/2023 57 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 測(cè)得體溫 ℃ 的時(shí)候 ， 護(hù)士注意到患兒倦睡和易激惹 。 1/28/2023 49 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 然而，病人的燒灼感不僅持續(xù)不退，而且，在以后的幾個(gè)星期里進(jìn)行性加重。 ? 這些文件關(guān)系到病人的安全，關(guān)系到個(gè)人的心靈安寧，關(guān)系到醫(yī)院的財(cái)務(wù)穩(wěn)健。他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士提起了訴訟。 1/28/2023 28 病人安全系列講座：臨床失誤 護(hù)士自作主張 案例 6 1/28/2023 29 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 某男性患者因胸部不適，前來(lái)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室就診。 ? 護(hù)士不顧病人的強(qiáng)烈反對(duì) ， 徑直將她轉(zhuǎn)移到輪椅上 。 1/28/2023 15 病人安全系列講座：臨床失誤 引流管喂食 案例 3 1/28/2023 16 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 患者男， 62歲，住院接受腎移植。 1/28/2023 9 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 在從場(chǎng)內(nèi)商店買(mǎi)東西回來(lái)的時(shí)候，死者從運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的廉價(jià)座位摔落下去，其頭部撞到下面的水泥地上，被救護(hù)車(chē)緊急送往醫(yī)院， CT掃描發(fā)現(xiàn)頭顱骨折。 ? 胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生又開(kāi)了一些催產(chǎn)素，旋即離開(kāi)病室。 ? 他胡亂地拔除輸液管路和血氧監(jiān)測(cè)儀 ， 隨后 ，發(fā)展成為全身性強(qiáng)直性震攣 。 ? 不久，病人并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，最終，死于肺出血。 2. 臨床差錯(cuò)：病人轉(zhuǎn)移失誤。 1/28/2023 32 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 病人昏迷，接呼吸機(jī) 6天。 1/28/2023 39 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告抱怨說(shuō) ， 要不是發(fā)生了骨折 ， 他們的母親會(huì)在自己的家里接受照顧 ， 安度余生 。 1/28/2023 45 病人安全系列講座：臨床失誤 肌肉注射失誤 案例 11 1/28/2023 46 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告病人主訴胸疼，住進(jìn)某醫(yī)療中心的急診科。 1/28/2023 53 病人安全系列講座：臨床失誤 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 1. 核對(duì)給藥途徑。 ? 在術(shù)后第 1個(gè) 8:00 am， 值班護(hù)士記錄脈率 78次 /分鐘 ，收縮壓為 130mmHg。 1/28/2023 68 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 此時(shí)，約為凌晨 2:40am，之后，護(hù)士就去忙其它的工作。 ? 原告宣稱(chēng)，患者已經(jīng)遭到永久性疤痕和左乳大部毀形。 1/28/2023 85 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時(shí) 23分 57秒 13:23: ? 1楚塞三湘接，荊門(mén)九派通。 下午 1時(shí) 23分 57秒 下午 1時(shí) 23分 13:23: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感謝您的下載觀(guān)看 專(zhuān)家告訴 。 13:23:5713:23:5713:23Friday, February 3, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 ? 檢查各種規(guī)章制度的落實(shí)情況。 ? 原告聲稱(chēng)遭受了 IIIII度左側(cè)乳房燒傷，占體表面積 5%。 ? 病人親屬有沒(méi)有責(zé)任？ 1/28/2023 66 病人安全系列講座：臨床失誤 你也趴過(guò)來(lái)吧！ 案例 16 1/28/2023 67 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 嬰兒是值班護(hù)士給新生兒喂奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，護(hù)士嫌?jì)雰嚎蕹?，就把他翻過(guò)身來(lái)，俯臥姿勢(shì)放置在床上。病人自己按壓一個(gè)給藥鍵，就可以獲得一個(gè)有效的鎮(zhèn)痛劑量。 1/28/2023 52 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 陪審團(tuán)裁定病人獲賠 。 – 執(zhí)行相應(yīng)的檢查確認(rèn)程序。 1/28/2023 38 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告指控實(shí)習(xí)護(hù)士的過(guò)失，在于沒(méi)有使用下拉床單移動(dòng)病人。 ? 她們隨后進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，但效果不彰。 上訴法庭還確認(rèn) ， 護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員漠視醫(yī)院的核對(duì)病人身份 、規(guī)避損傷風(fēng)險(xiǎn)的政策 。 ? 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明，患者遭受醫(yī)院獲得性感染，病原體包括鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。 結(jié)果 ，給病人用了 6瓶 —— 3000 mg, 正好是 10倍的用藥過(guò)量 。 ? 這 2種藥物經(jīng)過(guò)一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一種藥物經(jīng)過(guò)不同的管路，并且，分別加以控制滴速 。 ? 該藥的生產(chǎn)廠(chǎng)家是華納蘭姆博特 （ Warner Lambert） 公司 。 ? 次日又發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，所以，病人接受第三次手術(shù) 。 1/28/2023 24 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 護(hù)士 沒(méi)有核對(duì)她的身份腕帶 ， 也沒(méi)有把當(dāng)時(shí)病人的抱怨和拒絕報(bào)告上級(jí)護(hù)士 。