【正文】 第二部分 醫(yī)院感染管理制度 第一章 醫(yī)院感染預(yù)防制度 實(shí)行院、科兩級(jí)管理，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。 第四節(jié) 后勤醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關(guān)人員負(fù)責(zé)醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。 開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》的要求合理使用抗生素。 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。 經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 會(huì)議記錄 包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、主題、會(huì)議內(nèi)容、 形成的決議及投票佐證。 1定期組織全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評(píng)價(jià)，提高醫(yī)院感染控制水平。 1對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。 第四節(jié) 科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé) 積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理。 掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則，做到合理使用。 做好患者入院前傳染病篩查，防止把傳染病患者收入普通病房，造成院內(nèi)交叉感染。 參與院內(nèi)感染病例會(huì)診，提出建議性意見(jiàn)。 6 組織專家及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行會(huì)診。 按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。 對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告 感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。 1參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管 理工作。積極協(xié)助臨床科室進(jìn)行處理。 ⑵ 總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說(shuō)明監(jiān)測(cè)與控制的效果和存在的問(wèn)題。 科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢(shì)，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取控制措施。 第五章 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 會(huì)議時(shí)間 每年至少應(yīng)召開(kāi)兩次會(huì)議，遇重大感染管理問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)。 完善合理使用抗生素制度，會(huì)同藥械科有計(jì)劃地對(duì)臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向主管院長(zhǎng)報(bào)告。 督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、 清潔消毒隔離制度。同時(shí)查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。 負(fù)責(zé)醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)的清洗、維護(hù)、消毒工作。 完善 醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，健全各級(jí)感染管理人員職責(zé)。 積極配合感染管理科進(jìn)行的各種檢測(cè)和調(diào)查。 定期向臨床科室提供抗菌藥物信息，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。 掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。 第三節(jié) 科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé) 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 對(duì)本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 有計(jì)劃、有目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。 定期深入科室，檢 查醫(yī)院感染病例報(bào)告制度執(zhí)行情況，督促科室如實(shí)登記醫(yī)院感染病例。 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù) 案。 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見(jiàn)。 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，并做好自身防護(hù)。 1按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、歸檔、上報(bào)工作。 1完成醫(yī)院主管院長(zhǎng)交辦的其他工作。 定期召開(kāi)感染管理小組會(huì)議，向科室通報(bào)本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針 對(duì)問(wèn)題討論解決方案；組織開(kāi)展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組和感染 管理科，并協(xié)助調(diào)查。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，協(xié)同感染管理科開(kāi)展調(diào)查與控制工作。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原 學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感控科，并協(xié)助調(diào)查。每季度一次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌等進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)；每季進(jìn)行一次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查分析。 開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋 ,并向全院公布。 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 科室人員嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。 對(duì)本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理，并及時(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告匯報(bào)。 負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷(xiāo)毀和處理的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門(mén)出具整改意見(jiàn)。 ⑵ 擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng) 相關(guān)人員參加。 1 醫(yī)院感染管理手冊(cè) 感染管理科 2020年 2 目 錄 醫(yī)院感染管理篇 第一部分 醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé) .................................................................................. 1 第一章 醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu) ................................................................................................ 1 第二章 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與感染管 理組織架構(gòu)圖 ....................................................................... 1 第三章 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 ..................................................................................... 2 第四章 醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) ............................................................................................ 2 第五章 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 ..................................................................................... 3 第六章 醫(yī)院感染管理科工作制度 ............................................................................................ 3 第七章 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé) ............................................................................................ 4 第八章 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關(guān)工作制度與職責(zé) ................................................................ 4 第一節(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組工作制度 ........................................................................... 4 第二節(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) ........................................................................... 4 第三節(jié) 科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé) ............................................................................................ 5 第四節(jié) 科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé) ............................................................................................ 5 第九章 職能部門(mén)醫(yī)院感染管理工作職責(zé) .................................................................................. 5 第一節(jié) 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) ........................................................................... 5 第二節(jié) 護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé) ........................................................................... 6 第三節(jié) 藥械科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) .............................................................................. 6 第四節(jié) 后勤醫(yī)院感染管理工作職責(zé) .................................................................................. 6 第五節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) ........................................................................... 6 第十章 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé) .............................................................................. 6 第二部分 醫(yī)院感染管理制度 .......................................................................................................... 6 第一章 醫(yī)院感染預(yù)防制度 ....................................................................................................... 6 第二章 醫(yī)院感染控制制度 ....................................................................................................... 7 第三章 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 ................................................................................................ 7 第四章 醫(yī)院職工預(yù)防感染防護(hù)制度 ......................................................................................... 8 第五章 ICU 醫(yī)院感染管理制度 ................................................................................................ 8 第六章 門(mén)急診醫(yī)院感染管理制度 ....................................