【正文】 2. 拉米夫定 2’,3’ 脫氧 3’ 硫代胞咪啶 ● 主要作用機理： 競爭性抑制 DNAP ● 可產(chǎn)生急性耐藥性 （ 48周 —— %） YMDD變異： Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（異亮） D（天冬氨酸） V（纈） D（天冬氨酸） ● 用法及療效 與 INF ? 合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生 3. 氧化苦參堿 ： 苦豆子中提取的生物堿 ● 作用：抗病毒、改善肝臟病理、防治肝纖維化 ●療效與用法 ●與 INF ? 、拉米夫丁合用可提高療效 病情能否逆轉(zhuǎn)取決于： 存活肝細胞的數(shù)量及其再生能力 治療原則 ：及早發(fā)現(xiàn)與治療， 以對癥支持治療為主， 防治并發(fā)癥， 維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 給肝細胞以再生的機會。 ?抗 HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合 HBVDAN檢測。 5．早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。 體征以肝腫大為主 ， 脾腫大為少見 。 ?庚型肝炎病毒（ HGV/GBVC） ?TT病毒（ TTV） ?SENV ？ 病毒性肝炎的分類 Feinstone （ 1973） 病毒的生物學(xué)特性 甲型病毒性肝炎 ? 小 RNA病毒科 ? 27nm, 球形， 20面立體對，無包膜? 一個血清型 ? 抵抗力比腸道病毒強，對一般消毒劑耐受，酸性（ pH , 2小時） ,60度一小時存活， 可以在水和鹽水中存活數(shù)月。 ? 如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清 ， 則應(yīng)在傷口底部和周圍行局部浸潤注射 。 以脊髓或延髓受損為主 。 前驅(qū)期 臨床表現(xiàn) ?高度興奮，突出為極度恐怖表情 \恐水、怕風。 流行病學(xué) 易感人群 ?人群普遍易感。 臨床表現(xiàn)不一樣 ：非典主要是發(fā)熱，干咳，肺部感染。 ?由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。 ?2022年 5～ 8月山東省省招遠市暴發(fā)了小兒手足口病大流行 ， 患兒 1698例 ， 其中男 1025例 ， 年齡最小 5個月 ， 最大 14歲 。 ?有報道稱我國目前（截至到 5月 6日）發(fā)現(xiàn)手足口病的病例11905人（北京 1485人 ），死亡 26人。 ? 兩種病毒的重組有一個生物學(xué)特性 ， 就是禽流感病毒首先發(fā)生了變異 。 ? 建議三： 重視疾病預(yù)防 。 糞便中病毒的傳染性在 4℃ 條件下可以保持長達 30～ 50天 ， 20℃ 時為 7天 。 但機體在產(chǎn)生特異性抗體后 ， 病毒因發(fā)生變異逃脫了機體的撲殺 ， 這樣原有的抗體即失去作用 ， 病毒就可使動物重新發(fā)病 。 ? 最早的禽流感記錄在 1878年 ， 意大利 發(fā)生雞群大量死亡 ，當時被稱為雞瘟 。 死亡率高于非典 （人禽流感） 最早的 人禽流感病例 出現(xiàn)在 1997年的香港 。 那次 H5N1型禽流感病毒感染導(dǎo)致 12人發(fā)病 ， 其中 6人死亡 。 到 1955年 ， 科學(xué)家證實其致病 病毒 為甲型流感病毒 。 因此就目前的防疫技術(shù)和手段而言 ， 禽流感病毒是消滅不了的 。 變異 禽流感病毒抗原性變異的頻率很高 ，且主要以兩種方式進行：抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)變。 由于目前還沒有有效疫苗 ，而冬春季節(jié)又是呼吸道疾病高發(fā)期 ， 專家提醒市民 ， 健康的生活方式對預(yù)防疾病非常重要 。 但是禽流感對人類還是一種全新的病毒 ， 傳播到何種程度會變異 ， 誰也無法預(yù)知 。 ?衛(wèi)生部 5月 2日決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進行管理。 其中 3例合并暴發(fā)心肌炎死亡 。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。 ?水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。手足口病主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹，少數(shù)病例可發(fā)生腦膜炎、腦炎、心肌炎和肺炎等重癥。人被犬咬傷后的發(fā)生率為 15%30%，被病狼咬傷后為 50%60%。 ?體溫常升高 (38℃ 40℃) 。 常見高熱 、 頭痛 、 嘔吐 、 腱反射消失 、 肢體軟弱無力 、 共濟失調(diào)和大 、 小便失禁 ， 呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀 ， 最終因癱瘓死亡 。 ? 尚要注意預(yù)防破傷風及細菌感染 。 1988年上海甲肝大流行 ? 1988年 1月 19日起，上海開始暴發(fā)甲肝，最多時每天10000人住院，持續(xù)了 3個月。 相當多的病人僅有體征和肝功能改變 ， 在普查時才被發(fā)現(xiàn) 。 6．及時接種丙種球蛋白。 ?乙肝病毒就像一個房客，其只是住在了人的肝細胞這所房子里，使用房間的東西和食物，繁殖后代，但并不打亂這房間的布局，東西用完后也會物歸原處，食物又取之不盡，所以一般情況下大家是相安無事的。 重型病毒性肝炎的治療 ④ 防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：血制品、 HGF、 GI療法、 PGE TAD、療爾健等 ⑤ 改善微循環(huán)： 654 丹參、肝素等 ⑥ 預(yù)防和控制出血； ⑦ 預(yù)防和治療肝性腦?。合薜鞍?、酸化腸道、 6 AA等 ⑧ 防治肝腎綜合征； ⑨ 預(yù)防和控制感染。 禁忌癥 ① 肝臟儲備功能差： ②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者； ③嚴重的心律失常； ④ WBC、 PLT明顯降低； ⑤對本藥過敏或用藥后黃疸加深者。 ?HBeAg：是病毒復(fù)制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 4．有肝炎流行時，勿辦酒席。 其臨床癥狀較輕 ， 僅表現(xiàn)為乏力 、食欲減退 、 腹脹和肝區(qū)疼痛等癥狀 ， 少數(shù)病人有發(fā)熱 、 惡心 、 腹瀉等癥狀 。 目前已知的嗜肝病毒有五種： ? HAV（甲）、 HBV（乙）、 HCV（丙）、 HDV（?。┖?HEV（戊）。 ? 沖洗后用 70％ 酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭 ? 傷口一般不予縫合或包扎 ， 以便排血引流 。 ?麻痹型 (靜型 )狂犬病 少見 。 ?本期持續(xù) 24天。 ?也可由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入，少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。 手足口病疫情與 5年前的 SARS疫情有哪些不同？ 病源不同 ：非典是冠狀病毒，這次是腸道病毒。 ?部分患者初期有輕度上感癥狀，如咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等等。本病常呈 暴發(fā)流行后散在發(fā)生 ，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。 ?1998年 EV 71感染在我國臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎 ， 在 6月和 10月兩波流行中 ， 共監(jiān)測到 129106病例 ， 重癥病人 405例 ， 死亡 78例 ， 大多為 5歲以下的兒童 。 除池州市 、 銅陵市無病例報告外 ， 安徽其他 15個市從 1月 1日至 5月 2日累計報告手足口病病例 4529例 。 屆時 ， 這種病毒就會成為人類病毒 ， 好像流感病毒一樣 。 禽畜糞便很可能是禽流感傳播的途徑之一 ， 接觸禽畜后切記要用洗手液及清水徹底洗凈雙手；人們特別是兒童 ， 應(yīng)避免與活禽接觸 。 此外 ， 禽流感病毒可以在自然環(huán)境中 ， 特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間 。 人們?yōu)榱祟A(yù)防禽流感也研制出了各種疫苗 。 只有少量染病的家禽能幸存下來 ， 而那些幸存的家禽至少在 10天之內(nèi)還會排泄含病毒的糞便 。 傳播途徑 ：此病可通過 消化道 、 呼吸道 、皮膚損傷和 眼結(jié)膜 等多種途徑傳播，人員和車輛往來是傳播本病的重要因素。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計 ， 到目前為止全球共有 15個國家和地區(qū)的 393人感染 ， 其中 248人死亡 ， 死亡率 63％ 。 此后 ， 這種疾病更名為禽流感 。 病原體 禽流感的病原體是甲型流感病毒的 H5N1亞型病毒 ?？乖瓶梢?HA和 /或 NA的次要抗原變化，而抗原轉(zhuǎn)變可引起 HA和 /或 NA的主要抗原變化。 ? 建議四： 重視高溫殺毒 。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院傳染科主任醫(yī)師 、 上海市醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病專業(yè)委員會副主任委員施光峰教授表示 ， 如果所有醫(yī)務(wù)工作者都保持深刻警惕 ， 關(guān)注其發(fā)展 ， 那么找到它的流行規(guī)律 、 防治方法就并非不可能 。 2022年春，中國手足口病暴發(fā) 手足口病 (Hand foot mouth disease, HFMD) 是 由腸道病毒 引起的傳染病，多發(fā)生于 5歲以下 的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。 流行環(huán)節(jié)及流行特征 （一）傳染源 手足口病的傳染源是 患者和隱性感染者 。 天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童。 ?手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上， 但病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官。 病死率不一樣 ：非典病死率 10%左右，手足口病不足 1%。 流行病學(xué) 被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān) ?咬傷部位 ：頭、面＼頸、 手指 處被咬傷后發(fā)病機會多； ?咬傷的嚴重性 ：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高 ?局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機會較少； ?衣著厚受染機會少； ?及時＼全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率低； ?被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機會多 生物學(xué)性狀 （一）形態(tài)結(jié)構(gòu) 病毒外形呈彈狀 (60～ 400nm 60～ 85nm)，一端純園，一端平凹，有囊膜，內(nèi)含衣殼呈螺旋對稱。 ?恐水為本病的特征 。 診斷與鑒別診斷 診斷 ?流行病學(xué)史 有被犬或病獸咬傷或抓傷史 。 傷口處理 預(yù) 防 疫苗接種： ?暴露后預(yù)防 ：凡被犬咬傷者、或被其它可疑動物咬傷、抓傷者、或醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處被狂犬病病人唾液玷污時均需作暴露后預(yù)防接種。 ? 共有超過 30萬人患甲肝，死亡 11人。一般 3個月內(nèi)恢復(fù)正常 。 7．可用中草藥預(yù)防。有的時候，病毒勤奮一點，就多繁殖一些后代，有時它們懶惰一些，復(fù)制得就少些。 ① 早期診斷，及早臥床休息； ② 維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入 ③ 抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療： 尚有爭議 治療措施： 一、管理傳染源 血液 /體液隔離 二、切斷傳播途徑 三、保護易感人群 被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗 —— 已推廣 基因疫苗 —— 在研究中 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 預(yù) 防 ?臨床上已應(yīng)用 乙肝免疫球蛋白 ，為乙肝母親生育解決了后顧之憂。 常用藥物 ? 干擾素（ INF ? ） 拉米夫定（賀普?。? 氧化苦參堿 其他： 膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、 胸腺肽等 FDA批準 1. INF ?