放射診療許可證申請(qǐng)表(專(zhuān)業(yè)版)
【正文】 四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√ 。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。二、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。 放射診療許可證申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□重粒子治療□鈷60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線(xiàn)機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CTPET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線(xiàn)影像診斷□X射線(xiàn)CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□牙科X射線(xiàn)影像診斷□乳腺X射線(xiàn)影像診斷□普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷□其它X射線(xiàn)影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 □《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》 □放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū) □放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 □放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告 □放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 □射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所
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