【正文】 65 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B22 安全保通方案匯總表單位名稱：序號(hào) 方案名稱 里程樁號(hào) 相關(guān)部門審批情況 審批時(shí)間 備注注：附安全保通方案。禁止上班時(shí)打鬧戲耍；未經(jīng)主管負(fù)責(zé)人同意，禁止帶外來人員進(jìn)入施工區(qū)域。39 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A30 應(yīng)急行動(dòng)記錄表單位名稱： 行動(dòng)名稱 總指揮行動(dòng)時(shí)間 行動(dòng)地點(diǎn) 牽頭部門參與部門和單位行動(dòng)類別 □事故發(fā)生 □桌面演練 □實(shí)戰(zhàn)演練□單項(xiàng)演練 □綜合演練物資配備和人員配置情況行動(dòng)過程描述 填表人：40 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A31 應(yīng)急物資清單單位名稱： 序號(hào) 物資類別 名稱 型號(hào) 數(shù)量 單位 擺放位置 保管人 聯(lián)系電話 備注工程機(jī)械工具器材常用急救藥品、物品消防設(shè)施設(shè)備應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品41 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A32 安全管理人員履職能力考核表單位名稱： 考核時(shí)間：姓 名 性別 職務(wù)身份證號(hào) 職稱學(xué)歷 畢業(yè)時(shí)間畢(肄、結(jié))業(yè)院校 所學(xué)專業(yè)工作簡歷參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績本單位考核意見 （單位蓋章） 年 月 日上級(jí)監(jiān)管單位考核意見 （單位蓋章） 年 月 日42 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A33 安全影像資料記錄表內(nèi)容 記錄人日期 地點(diǎn)備注（照片資料）內(nèi)容 記錄人日期 地點(diǎn)備注43 / 85（照片資料）晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B1 安全生產(chǎn)費(fèi)用是用使用審批表施工單位：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：結(jié)算申報(bào)致＿＿＿建設(shè)指揮部：根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第＿＿期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用報(bào)表，本次申請(qǐng)審批金額共計(jì)＿＿＿＿元（大寫：＿＿＿＿） 。施工單位對(duì)施工隊(duì)伍檢查時(shí)，可取消受檢查單位簽字欄。4 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A5 安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表單位名稱： 填表日期：序號(hào) 部門 崗位 姓名 責(zé)任書簽訂情況 責(zé)任書有效期 備注主要負(fù)責(zé)人 □是 □否□是 □否各部門 負(fù)責(zé)人 □是 □否管理人員 □是 □否□是 □否□是 □否班組長 □是 □否工種 □是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否 審核： 填表人：5 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A6–1 安全（ ）會(huì)議記錄表單位名稱：會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間 　 會(huì)議地點(diǎn) 　主持人 　 記錄人 　會(huì)議議題：會(huì)議內(nèi)容: 會(huì)議決定事項(xiàng)/工作部署:6 / 85注：表頭名稱（）中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。其中隧道總長 （左幅，右幅 ） ；橋梁總長 （左幅 ，右幅，未包含拼寬橋、跨線橋以及昆陽立交和寶峰立交所含橋梁） ；路基總長 （左幅 ，右幅 ，未包含昆陽立交和寶峰立交所含主線路基） ；昆陽立交主線總長 1650m（左幅 800m，右幅 850m） ；寶峰立交主線總長 （左幅 ，右幅 ） 。 “三證”歸檔情況欄，在相應(yīng)的資料欄填寫 “√”或“” 。 （墜落高度基準(zhǔn)面是指從高處作業(yè)位置可能墜落的最低點(diǎn)，如果把最低落點(diǎn)視為水平面，則稱為平面極為墜落基準(zhǔn)面） “三違”作業(yè)（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律） ，做到四不傷害（不傷害別人、不傷害自己、不被他人傷害、保護(hù)他人不被傷害） 。附特種（設(shè)備）人員操作證復(fù)印件。73 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B29 項(xiàng)目施工單位安全資料審批表施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)： 施工單位意見致 ：根據(jù) 規(guī)定，現(xiàn)上 文件。四、法律、法規(guī)及安全操作規(guī)程五、施工現(xiàn)場安全注意事項(xiàng)；六、應(yīng)急救援小知識(shí)具體詳見（入場安全教育培訓(xùn)） 學(xué) 時(shí)： 日 期：教育人 受教育人準(zhǔn)上崗人意見： 批準(zhǔn)人： 日 期：57 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B14 專項(xiàng)施工方案審查表施工單位：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：分部分項(xiàng)名稱 工程部位/樁號(hào)計(jì)劃開工日期 計(jì)劃完工日期項(xiàng)目部意見致公司（第 總監(jiān)辦）： 根據(jù)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法，現(xiàn)上報(bào) 安全專項(xiàng)施工方案文件一式 份，請(qǐng)予以審查。晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B2 安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表序號(hào) 安全經(jīng)費(fèi)使用用途/安全 物品名稱 數(shù)量 計(jì)劃金額 計(jì)劃用款時(shí)間 完成計(jì)劃日期45 / 85施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)： 施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全部門負(fù)責(zé)人：安全監(jiān)理工程師審批意見：總監(jiān)理工程師審批意見：建設(shè)單位安全管理部門審批意見：46 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B3 安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表期 年 月～ 年 月 編號(hào)： 單位名稱： 金額單位： 元 序號(hào) 安全經(jīng)費(fèi)投入實(shí)施內(nèi)容 規(guī)格（型號(hào)） 數(shù)量 單價(jià) 金額 發(fā)票單據(jù)復(fù)印張數(shù) 備 注合 計(jì)審 核： 填表人：47 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B4 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)：編號(hào) 編號(hào)安全 安全設(shè)施名稱使用位置 使用位置日期 日期（圖片資料或情況描述）記錄人（圖片資料）記錄人編號(hào) 編號(hào)安全設(shè)施名稱 安全設(shè)施名稱日期 日期（圖片資料）記錄人 記錄人安全監(jiān)理工程師： 項(xiàng)目經(jīng)理：48 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B5 采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表單位名稱： 填表日期：名稱 購置日期 數(shù)量型號(hào)（規(guī)格） 生產(chǎn)廠家 新舊程度合同號(hào) （若為采購設(shè)備、此欄可以刪除）驗(yàn)收、出廠資料及相關(guān)附件名稱 規(guī)格 數(shù)量驗(yàn)收情況及意見：驗(yàn)收小結(jié)： 驗(yàn)收人： 日 期：注：一機(jī)（同類物品）一欄，表后附安全設(shè)備，設(shè)施和物資的出廠資料復(fù)印件。此表一式二份，由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)、責(zé)任整改單位各存一份。高處作業(yè)是指在墜落高度基準(zhǔn)面2m以上（含2m）有可能墜落高處進(jìn)行的作業(yè)，均稱為高處作業(yè)。四、法律、法規(guī)及安全操作規(guī)程五、施工現(xiàn)場安全注意事項(xiàng)；具體詳見（入場安全教育培訓(xùn)）填表人：注：附安全教育培訓(xùn)影像資料。33 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A24 專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表單位名稱： 審查備案情況序號(hào) 分部分項(xiàng)名稱 工程部位/樁號(hào) 完工日期 審批表編號(hào)監(jiān)理審查專家論證總監(jiān)審批情況備注34 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A25 施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表單位名稱： 序號(hào) 掛 牌 部 位 里 程 樁 號(hào) 完工日期 掛牌情況 驗(yàn) 收 人 備 注35 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目A2橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表單位名稱： 序號(hào) 評(píng)估對(duì)象 里程樁號(hào) 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 評(píng)估等級(jí) 監(jiān)理單位審批情況 是否上報(bào)建設(shè)單位 備 注注：附橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。學(xué)時(shí): 日 期:教育人受教育人班 組 教 育進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育、主要內(nèi)容是：本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程；班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及其防范對(duì)策；本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用的機(jī)構(gòu)設(shè)備、工具的安全要求。 監(jiān)理單位：序號(hào) 單位名稱 證書名稱 證書編號(hào) 取證日期 有效截止日期 備注 注：證書填寫內(nèi)容包括：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、建筑施工資質(zhì)證書及其他需要填寫的證書。74 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B30 施工單位安全資料告知備案表施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)：安全管理資料名稱 完成編制日期施工單位意見致 ：根據(jù) 制度，我單位已完成 的匯編，現(xiàn)上報(bào) 文件一式 份，請(qǐng)予以登記備案。 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽章） 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師意見 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：安全監(jiān)理工程師意見