【正文】 ? 兒童口服每日 46mg/kg，分 23次服用。 ?COPD急性加重期，當(dāng)可能合并哮喘或?qū)?β2激動劑有肯定效果時，可考慮口服或靜脈滴注激素，但盡量避免大量長期應(yīng)用。 – 規(guī)則用藥方案需維持相當(dāng)長的一段時間，除非出現(xiàn)大的副作用或患者病情的加重。 ? II型呼衰宜低流量，無二氧化碳潴留者可加大流量。慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I ：輕度 病 因 16 病 因 ?吸煙 ： ? 副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣 ? 呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動受抑 ? 支氣管粘膜杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多 ? 支氣管粘膜充血、水腫 ? 肺泡吞噬細(xì)胞功能減低 17 病 因 ?職業(yè)粉塵和環(huán)境污染 ： 大氣污染 —SO NO2等 室內(nèi)污染 職業(yè)性粉塵 ? 有害物質(zhì)吸入呼吸道，與水結(jié)合形成酸或堿，支氣管粘膜損傷，引起氣道慢性炎癥。氣流受限呈進(jìn)行性，與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。 ? WHO估計全世界有 11億人吸煙，至 2025年將增加到 16億人。 ? 對于 COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標(biāo)準(zhǔn)。 ? 可以采用霧化吸入、口服或靜脈給藥。 80 全球 COPD防治的創(chuàng)議（ GOLD） – 支氣管擴(kuò)張劑是 COPD癥狀治療的核心。 88 正常 COPD 迷走張力 迷走神經(jīng) 乙酰膽堿 抗膽堿能藥物 阻力 ∝ 1/半徑 4 COPD沒有支氣管 痙攣時，異丙托 溴銨也可明顯降 低氣流阻力，緩 解呼吸困難。 ? COPD的治療趨勢 重視穩(wěn)定期治療，穩(wěn)定期病人不需使用抗生素。 ? 【 相互作用 】 ? 酸性藥物可增加排泄、堿性藥物減少其排泄。 ? FEV150%預(yù)計值并有反復(fù)的急性加重，需要抗生素和口服糖皮質(zhì)激素治療的病人。 ? 戒煙是減少 COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價格效益比的干預(yù)措施。 ? 祛痰藥 粘液溶解藥：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易凈），破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促進(jìn)痰液排出。伴有或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）I I ：中度 20 病 因 ?過敏因素： ? 多見于喘息性支氣管炎患者 ? 過敏體質(zhì) ? 過敏物質(zhì)：塵螨、真菌、花粉 21 病 因 ?年齡因素： ? 呼吸道組織退行性變； ? 呼吸道免疫球蛋白減少，免疫功能 ↓ ； ? 肺泡巨噬系統(tǒng)功能減退。 ?1995年因 COPD住院的人數(shù)估計為 50萬，醫(yī)療費(fèi)用估計達(dá)到 147億美元。 ? 慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病、慢性呼吸衰竭最常見的原因（約 80%）。 40 肺氣腫的形成機(jī)制 ? 支氣管慢性炎癥，細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣體排出障礙； ? 支氣管慢性炎癥，小支氣管軟骨破壞，氣道失去正常支架作用，呼氣時支氣管陷閉，阻礙氣體排出； ? 支氣管慢性炎癥，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白酶增加，損傷肺組織和肺泡壁； ? 肺泡毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙，肺組織彈性減低； ? a1抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶活性增強(qiáng)，分解彈性纖維。 ? 抗菌藥物是治療 COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。 74 糖皮質(zhì)激素 ? 嚴(yán)重 COPD，特別是對可能合并哮喘或?qū)?β2受體激動劑有肯定效果時，可口服（強(qiáng)的松 30~40mg，10~14天）或靜滴糖皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍）較大劑量短期應(yīng)用，但應(yīng)避免長期大劑量應(yīng)用。 –使用支氣管擴(kuò)張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。 ?合理飲食： 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。應(yīng)適當(dāng)增加用量。 抗生素的應(yīng)用 93 非藥物療法 ?長期家庭氧療（ LTOT）： 每日 ?15小時，可改善生存率（指征： PaO2?55mmHg，或 PaO2 55~59mmHg伴有肺動脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者， ~） 。1(6077):16458 從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾? 在 45歲停止吸煙 吸煙及對吸煙敏感 100 75 50 0 25 25 50 75 年齡（年） FEV1 (%25歲時 ) 技能喪失 死亡 在 65歲停止吸煙 84 ?現(xiàn)存的治療 COPD的藥物，都不能扭轉(zhuǎn)肺功能的長期下降，這是COPD的特征，因此， COPD的藥物治療目的在于減少癥狀（主要是 呼吸困難） 和并發(fā)癥。 73 呼吸興奮劑 ? 呼吸興奮劑在 COPD治療中的作用尚不肯定。伴有或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難 )I I I ：重度 37 慢性支氣管炎的臨床分型 ? 分型 單純型慢性支氣管炎 喘息型慢性支氣管炎 ? 分期 急性發(fā)作期：一周內(nèi)癥狀加劇 慢性遷延期：遷延不愈一月以上 臨床緩解期：癥狀緩解二月以上 38 肺氣腫 ? 肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。 7 美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 19651998年 0 1965年相對比例 0 . 00 . 51 . 01 . 52 . 02 . 53 . 01965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 –59% –64% –35% +163% –7% 冠心病 中風(fēng) 其他腦血 管病 COPD 所有其 他死因 8 關(guān)于 COPD ?我國 15歲以上人口 COPD的患病率為 % （ 1996年）。 ?50歲以上人口患病率約為 15%。 ? 臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難。FEV1/FVC＜ 70% ? 雖然部分重癥患者有明顯的通氣不足，但外周機(jī)械負(fù)荷問題遠(yuǎn)比呼吸中樞驅(qū)動的受損重要。 穩(wěn)定期 COPD的處理： 關(guān)鍵點 85 ? 基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有 β2受體激動劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、茶堿，或上述藥物的聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)藥物的有無、個體反應(yīng)（癥狀緩解和副反應(yīng)）選擇。 ?手術(shù)治療： 肺大皰切除、肺減容術(shù)、肺移植。 98 。 ? 呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器。 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 86 –使用支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀及增加患者的活動能力是 COPD治療的基石。 ? II型呼吸衰竭，特別是肺性腦病病人可試用（尼可剎滅）。117