【正文】 50:227242. 21 治療策略 藥物 選擇 ?恩替卡韋和替諾福韋：一線用藥 強(qiáng)效 、 高基因屏障 、 低耐藥 ， 需長(zhǎng)期治療 ， 如果存在明顯有潛在高 耐藥因素 ， 可以修改單藥治療方案 ?阿德福韋：不推薦 ？ 高耐藥 ， 價(jià)格比替諾福韋貴 ？ 與中國國情不符 ?替比夫定： 強(qiáng)效 ， 低耐藥基因屏障 ， 基線 HBV DNA載量高者 ， 以及治療 24周后 HBV DNA仍可測(cè)者 ， 易發(fā)生耐藥 ?拉米夫定： 低價(jià) ， 耐藥發(fā)生率高 ? 有限療程 （ finite therapy） ? 長(zhǎng)期治療 （ long term therapy） 選擇 依據(jù) 有限期療程的 NUC治療 ?適用于治療期間發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者 ?由于療程取決于發(fā)生 HBe血清轉(zhuǎn)換的時(shí)間，因此 治療前 無 法確定療程 ?HBeAg陽性患者發(fā)生 HBe血清轉(zhuǎn)換多見于： 高 ALT基線水平 （ 3 x ULN） HBV DNA 2 x106 IU/mL ? 選擇強(qiáng)效且耐藥基因屏障高的藥物 ： 恩替卡韋 、 替諾福韋 ? 發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換后延長(zhǎng)治療 6個(gè)月，最 好是 12個(gè)月（比較中國指南的提法） 推 薦 ?適用于難以獲得持久療效的患者 ?HBeAg陽性者未發(fā)生血清轉(zhuǎn)換 ?HBeAg陰性患者 ?已經(jīng)發(fā)生肝硬化者 （ 無論 HBeAg是否陽性 ） ?一線單藥治療：替諾福韋和恩替卡韋 ?以替諾福韋和恩替卡韋為基礎(chǔ) ， 初始聯(lián)合 （ 長(zhǎng)期 ） 治療的 益處以及安全性問題尚缺乏資料 ， 而且過于昂貴 長(zhǎng)期治療 治療 失敗的處理 — 原發(fā)耐藥 ? 多見于使用阿德福韋者（ 1020%）： ?可能與劑量偏低有關(guān) ?盡快轉(zhuǎn)換為恩替卡韋或替諾福韋 ? 使用其他 NUCs者少見 ? 提高依從性 ? 依從性好者：檢測(cè)耐藥位點(diǎn)后更改用藥方案 治療 失敗的處理 — 部分病毒學(xué)應(yīng)答 ? 可見于使用各種 NUCs者 ? 首先檢查依從性如何 ? 使用 LAM、 ADV和 LdT者的處理（發(fā)生在 24周） ? 使用 ETV和 TDF者的處理（發(fā)生在 48周） 加藥？ 治療 失敗的處理 — 病毒學(xué)突破 ?發(fā)生在高依從性者的病毒學(xué)突破與病毒耐藥突 變有關(guān) ， 關(guān)聯(lián)因素有： 高耐藥突變 、 抑制病毒能力較弱的藥物 基線病毒載量較高 HBV DNA下降較慢 部分病毒學(xué)應(yīng)答者 ? 應(yīng)通過 HBV DNA監(jiān)測(cè) ， 在臨床耐藥前發(fā)現(xiàn)突破 ? 實(shí)施挽救治療：無交叉耐藥 NUCs的換用或加用 治療 失敗的處理 — 病毒學(xué)突破 ?發(fā)生在高依從性者的病毒學(xué)突破與病毒耐藥突 變有關(guān) ， 關(guān)聯(lián)因素有： 高耐藥突變 、 抑制病毒能力較弱的藥物 基線病毒載量較高 HBV DNA下降較慢 部分病毒學(xué)應(yīng)答者 ? 應(yīng)通過 HBV DNA監(jiān)測(cè) ， 在臨床耐藥前發(fā)現(xiàn)突破 ? 實(shí)施挽救治療：無交叉耐藥 NUCs的換用或加用 0% 0 .2 %4%0%3%22%0%49%11%1 .2 %67%18%70%29%1 .2 %24%38%0 .5 % 1 .2 %020406080100L A M A D V E T V L d T T D FY ea r 1Y ea r 2Y ea r 3Y ea r 4Y ea r 5初治患者 HBV耐藥的累計(jì)發(fā)生率 EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2022。 J Hepatol 2022。 Sorrell M et al. Annals of Internal Medicine 2022。 150:104