【正文】 公用手電筒、電話每日用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒 網(wǎng)袋每日用500mg/L有效氯消毒液浸泡，各類消毒液、手消毒劑有開啟日期 吸痰機(jī)：瓶?jī)?nèi)放置500mg/L含氯基礎(chǔ)消毒液，引流液達(dá)2/3時(shí)及時(shí)清倒、清洗、更換基礎(chǔ)消毒液，專人使用后玻璃瓶500mg/L用有效氯消毒液浸泡，其他部位擦拭消毒 牙科手機(jī)清潔：手持機(jī)頭空轉(zhuǎn)30秒，排出管腔內(nèi)積水，流動(dòng)水下用牙刷清洗表面超聲探頭一用一消毒或使用隔離膜1康復(fù)科撥火罐用后用500mg /L含氯消毒液消毒，30分鐘后清水沖洗避污。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。確切分類一般在手術(shù)后做出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。（2）加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。根據(jù)患者病情，定期進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果選擇合適的抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。每季度對(duì)空氣和醫(yī)護(hù)人員手，每月物體表面進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并做好記錄。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。每次操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒，戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套，脫手套后應(yīng)洗手或者手消毒。對(duì)各種無菌器械容器、敷料缸要定期滅菌。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。1嚴(yán)格消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。1進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)限制在無菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。1放入包裝物或者容器內(nèi)的各類醫(yī)療廢物不得取出，包裝物或者容器外表面被污染，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等的工作人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處置等知識(shí)的培訓(xùn)。紫外線消毒：日常監(jiān)測(cè)由使用科室每日進(jìn)行，做好燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間的記錄，使用人簽全名；使用中的燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)半年一次，不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不得低于90 uW/cm2。十五、外來器械消毒管理制度除急診外，外來租借手術(shù)器械需在我院手術(shù)中使用，必須送我院消毒供應(yīng)中心清洗、消毒滅菌后方能使用，手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士不得使用未經(jīng)我院消毒供應(yīng)中心清洗、消毒滅菌的手術(shù)器械。在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。盡量減少與感染者或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。工作人員應(yīng)重視職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。 基本防護(hù)：適用于在醫(yī)院發(fā)熱門(急)診以外普通門診從事診療工作的醫(yī)、護(hù)、技人員。 九、 傳染病疫情報(bào)告制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及其實(shí)施辦法制定。堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。1對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。重復(fù)使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有力手段。二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度加強(qiáng)我院醫(yī)院感染工作的監(jiān)督管理，降低醫(yī)院感染率，預(yù)防醫(yī)院感染的流行和暴發(fā)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。對(duì)新分配到院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3個(gè)學(xué)時(shí)，并進(jìn)行考試。負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)本科室保潔員、配膳員、陪護(hù)人員、探視者等進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的衛(wèi)生宣教和督導(dǎo)。組織本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作。監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時(shí)。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。各臨床科室應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)傳染病人和特殊感染病人采取相應(yīng)隔離措施。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌。醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)規(guī)定，熟悉職業(yè)暴露的處理流程和報(bào)告程序。嚴(yán)格遵守消毒隔離、無菌操作技術(shù)規(guī)范。盡量限制探視人群，并囑探視者嚴(yán)格洗手或手消毒。一次性使用無菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。消毒器械的使用要建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)最難滅菌部位放置化學(xué)指示物。醫(yī)療廢物管理小組負(fù)責(zé)制定本院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，護(hù)理部為醫(yī)療廢物管理部門，設(shè)專人負(fù)責(zé)并具體落實(shí)。產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處置。2發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏事故后，按照醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度處置，導(dǎo)致傳染病傳播或者可能傳染病傳播時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。1嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。1一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位病人操作前后必須洗手。每周徹底清潔處理一次。嬰兒磅秤、操作臺(tái)等使用后應(yīng)保持清潔，必要時(shí)用消毒液擦拭。母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應(yīng)徹底清潔、消毒。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。3. 對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)半年一次，不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不得低于90 uW/cm2重復(fù)使用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理一般患者用血壓計(jì)袖帶每周清洗一次，每天用紫外線燈消毒一次，若被血液、體液污染時(shí)及時(shí)用500mg/L有效氯消毒浸泡30分鐘；傳染病人每床固定聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)，出院后集中消毒處理聽診器聽筒部分一用一消毒，其他部分每日用75%酒精擦拭氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸餾水每日更換，濕化瓶用用后500mg/L有效氯消毒浸泡30分鐘，沖洗干凈、晾干密閉保存，氧氣布套用物每周清洗，隨臟隨換。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時(shí)，封口緊實(shí)、嚴(yán)密。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。頭孢菌素最符合上述條件。（3） 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。I類切口擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)當(dāng)暫緩手術(shù)。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪無菌單，置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。工作人員進(jìn)入工作區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，必須到指定傳染病門診診治，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。六、母嬰同室消毒隔離制度母嬰同室在普通病房醫(yī)院消毒隔離基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：－6m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，－1m2。布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)識(shí)明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間等。 接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，應(yīng)進(jìn)行消毒。1每月對(duì)滅菌后的內(nèi)鏡、每季度對(duì)消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。1內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。1嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。環(huán)境布局合理。 1嚴(yán)格遵守消毒隔離、無菌操作技術(shù)規(guī)范。工作人員在回收污被服時(shí)，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。1醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)做好必要的防護(hù)，如專用工作衣、手套、口罩、帽子、鞋等。放射性與細(xì)胞毒性的廢物置紅色包裝袋中。滅菌后的內(nèi)窺鏡（如膀胱鏡）活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。核對(duì)信息包括：手術(shù)名稱、手術(shù)患者姓名、器械名稱和數(shù)量、植入物種類、規(guī)格、數(shù)量。如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物。 加強(qiáng)防護(hù)：使用于進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。感染管理科和醫(yī)務(wù)科立刻組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員隔離救治病人，并組織專家會(huì)診，明確診斷。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員必須用清潔的手為病人診療和護(hù)理；診療后必須清潔雙手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)》。第二部分 醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度一、醫(yī)院感染管理制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院須建立重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、嬰兒室、 口腔科、內(nèi)窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)制度和措施，定期檢查。醫(yī)院感染兼職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。 室內(nèi)每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺(tái)面，經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告從化區(qū)衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套并洗手。病室定時(shí)開窗通氣，保持環(huán)境整潔，空氣清新，各病室內(nèi)門窗、桌、椅、床、柜等保持清潔、無塵，各種裝備、儀器表面，應(yīng)每日清潔或消毒，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。盡量對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植者實(shí)施單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。病房物體表面、環(huán)境和醫(yī)療器械應(yīng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后必須浸泡、消毒、晾干備用。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。十六、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境微生學(xué)監(jiān)測(cè)制度（一）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒劑、滅菌劑的性質(zhì)定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑，使用科室負(fù)責(zé)每天一次監(jiān)測(cè)，感染管理科不定時(shí)抽查，均有記錄。十