【正文】 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼單項(xiàng)否決14術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范15麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會診記錄(1)常規(guī)會診48小時(shí)內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。缺家族史11缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查項(xiàng)目齊全，填寫完整。修改不規(guī)范\處用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘.記錄不符合要求\處6 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄51/項(xiàng)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)專科檢查情況全面、正確。無會診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次(2)申請會診記錄:應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診記錄書寫有漏項(xiàng)或有缺陷1/次(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等. 4)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求3每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。缺患方簽名的知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案