【正文】 傷寒型及敗血癥型、嬰兒及免疫功能缺陷者，應(yīng)選用以下抗生素，腸內(nèi)７～10日，腸外10～14日為一療程。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補(bǔ)充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。以上試驗(yàn)，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過(guò)性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周?？蛇m量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細(xì)胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （１）常規(guī)檢查１） 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降低。 【 預(yù) 防 】 1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。（3） 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺(jué)異?；蛏窠?jīng)痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。（４） ～，肌注，共2～3日。２） 出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見(jiàn)于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動(dòng)物，分離病毒、檢測(cè)尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。 （６） 中醫(yī)中藥。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。由蚊蟲叮咬傳播。２） 血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期： （1） 前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)的升高。（3） 體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽(yáng)性，即可確診為HCV感染。對(duì)HBsAg陽(yáng)性，尤其是HBeAg也陽(yáng)性的孕婦所生的嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。④ 對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。５） 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。乙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。飲食清淡、易于消化。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期(超過(guò)3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。（４） 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。起病較隱匿，多無(wú)發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。 4） 淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等?？诜走秽?，100~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。3. 乙型重型肝炎的治療 （1） 基礎(chǔ)治療１） 休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動(dòng)量。４） GI療法。 2) 出血的防治① 補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。對(duì)獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項(xiàng)陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血。丙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：（１） 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過(guò)消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，可先觀察3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。2） 血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。（４） 中成藥：大黃 蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。 3） 用ELISA法檢測(cè)患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷價(jià)值。用過(guò)的毛巾、手帕要進(jìn)行煮沸消毒，接觸過(guò)患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點(diǎn)。 【 治療原則 】1. 前驅(qū)期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天， 避免勞累，給予充分的營(yíng)養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴(yán)重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療 （１） 呼吸障礙的處理：體位引流；加強(qiáng)吸痰；必要時(shí)作氣管切開(kāi)，并采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。１） 高熱。（３） 補(bǔ)液：補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以防加重腦水腫。（ 馬為民 ） 第七節(jié) 狂 犬 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)資料：80～90%是由狗咬傷傳播。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。 【 治療原則 】 主要用解熱止痛藥對(duì)癥治療及防治繼發(fā)性細(xì)菌性感染。 （２） 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。（４） 腦炎：基本同乙型腦炎。（３） 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長(zhǎng)，證實(shí)為VZV急性感染。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體。 （1） 發(fā)熱期１） 急起畏寒、發(fā)熱。３） PCR檢測(cè)EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。特異性疫苗已在臨床試用。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別。（ 周伯平 ）第十四節(jié) 艾 滋 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意是否為下列高危人群：（１） 同性戀或異性戀者有多個(gè)性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽(yáng)性。2） 機(jī)會(huì)性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（５） 皰疹病毒感染：無(wú)環(huán)鳥苷或干擾。（１） 發(fā)熱。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。 【 鑒別診斷 】 同流行性斑疹傷寒。恙蟲病特異性IgM抗體陽(yáng)性具有早期診斷價(jià)值。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。（ 楊大國(guó) ）副 傷 寒 副傷寒的病原學(xué)，臨床特點(diǎn)及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點(diǎn)如下：1. 肥達(dá)反應(yīng)“０”抗體較弱，參考意義不大。（５） 傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。有關(guān)重點(diǎn)病房要特別防止鼠類、蟑螂及蒼蠅的傳播作用。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進(jìn)食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、 多發(fā)生于夏秋季。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。（５） 頓挫型。（１） 初期：相當(dāng)于病程第１周。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。 2. 切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。蛋白尿常見(jiàn)。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，嚴(yán)防AIDS傳入。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（１） IFN。4） 慢性腹瀉1個(gè)月以上。（７） 抗HIV(＋)者所生子女。（１） 非必要時(shí)不濫用靜脈補(bǔ)液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補(bǔ)液過(guò)程中。但中毒癥狀更為嚴(yán)重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。（１） 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境１） 維持水和電解質(zhì)平衡。（１） 一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。3. 自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。（ 江福生 ）第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學(xué)（１） 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過(guò)水痘；（２） 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘。（３） 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。病前有與急性期患者的接觸史。（４） 麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。３） 腎上腺皮質(zhì)激素。 （3） 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。 【 預(yù) 防 】 1. 自動(dòng)免疫：口服減毒活疫苗。病初以中性粒細(xì)胞較多，以后則以淋巴細(xì)胞為主。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。我國(guó)在1971年開(kāi)始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。 5. 并發(fā)癥的治療：失代償臨床過(guò)程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。2. 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。 2） 血清和(或)糞便中HEV RNA陽(yáng)性可確診。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。 （３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。嚴(yán)格對(duì)帶血污染物的消毒處理。5． 腎功能不全（１） 禁用有腎功能損害的抗生素。５） 還原型谷胱甘肽。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。③ 靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。 根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。搞好個(gè)人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實(shí)行分餐制，加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。 2） 糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎。本期持續(xù)2~6周。 2） 黃疸期：熱漸退，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。2. 切斷傳播途徑：是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。② 肝炎靈注射液。３） 護(hù)理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時(shí)出入液量。４） 6542。禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。 （2）防止醫(yī)源性傳播：對(duì)各種醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實(shí)行一人一用一消毒。半數(shù)以上的病例發(fā)