【正文】 2 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系重點是醫(yī)療及護理差錯輸血反應(yīng)及輸血感染疾病藥物不良反應(yīng)醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測報告登記處理制度 3 報告可根據(jù)事件的情況采用書面電話網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告 4 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)緊急情況當(dāng)即決定 5 任何人不得瞞報漏報謊報醫(yī)療行政 管理部門應(yīng)做好督查督辦確保報告程序暢通 6 對不負責(zé)任不履行崗位職責(zé)不按照有關(guān)規(guī)定報告者視情節(jié)予以處理 7 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后應(yīng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告 8 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告 1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的 2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的 3 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的各主管醫(yī)師必須報告科主任按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo) 6 小時 內(nèi)如實補記并加注明 八各科室應(yīng)根據(jù)情況準(zhǔn)備必要的急救用品指定專人管理定期檢查搶救藥品要及時補充按期更換急救器材性能良好保證可以隨時使用 患者評估管理制度 1 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求為制定適宜于患者的診療手術(shù)方案計劃提供依據(jù)和支持 2 對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師護師的職責(zé)是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié) 3 執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員 4 患者評估的重點范圍但不限于住院患者評估手術(shù)前評估麻醉評估危重病人評估住院患 者再評估包括手術(shù)后評估出院前評估等 5 病人評估資料是供臨床科室直接負責(zé)患者診療護理工作醫(yī)師護士適宜使用為制定診療手術(shù)方案計劃和會診討論提供支持注意患者隱私保護病人評估記錄文件進入住院病歷 6 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序包括有評估項目評估人及資質(zhì)評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容時限要求記錄文件格式等 7 患者評估是指通過詢問病史體格檢查臨床實驗室檢查醫(yī)技部門輔助檢查等途徑對患者的心理生理社會經(jīng)濟狀況病情嚴(yán)重程度全身狀況支持能力等做出綜合評估用于指導(dǎo)對患者的診療活動 為規(guī)范我院臨床抗菌藥物用藥行為減少藥物的不良反應(yīng)和細菌耐藥 性的產(chǎn)生保障患者能得到最佳治療效果參照國家衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定結(jié)合我院實際情況特制定本制度 一抗菌藥物的使用原則 1 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥禁忌癥合理使用抗菌藥物密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)情況如有不良反應(yīng)及時報告藥劑科及醫(yī)務(wù)處 2 嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指證 3 結(jié)合患者的臨床病情設(shè)計抗菌藥物的給藥方法包括給藥劑量療程間隔時間和途徑 4 密切觀察病人有無菌群失調(diào)情況及時調(diào)整抗菌藥物的使用 5 注重藥物經(jīng)濟學(xué)減少病人抗菌藥物費用的支出 二抗菌藥物分級使用的規(guī)定 1 根據(jù)抗菌藥物的特點臨床療效細菌耐藥性不良反 應(yīng)以及藥品價格等因素參照山西省抗菌藥物分級管理目錄制定平陽醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄將抗菌藥物分為非限制使用 一級 限制使用二級與特殊使用三級三類進行分級管理 2 分級原則 1 非限制使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物 2 限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較這類藥物在療效安全性對細菌耐藥性影響藥品價格等某方面存在局限性不宜作為非限制使用藥物 3 特殊使用不良反應(yīng)明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者藥品價格昂貴 3 醫(yī)師權(quán)限 具有處方權(quán)的臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物但僅限于 1 天用量 三抗菌藥物使用細則 1 已確定為單純病毒感染性疾病者一般不使用抗菌藥物 2 對發(fā)熱原因不明且無可疑細 菌感染征象者不宜使用抗菌藥物對病情嚴(yán)重或細菌性感染不能排除者可慎重選用抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療 3 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療嚴(yán)重感染免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時可選用限制使用抗菌藥物治療特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 4 一般情況下用藥 4872 小時療效不佳才可考慮換藥體溫恢復(fù)正常癥狀明顯消失后 72 小時考慮停藥嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長 5 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征聯(lián)合使用的指征是 1 病原體未明的嚴(yán)重感染 2 混合感染感染范圍廣考慮可能有兩種 以上細菌感染 3 單一藥物難以控制的感染 4 機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染 5 防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生 6 為減少藥物毒性反應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)調(diào)整劑量 6 嚴(yán)密觀察抗菌藥物的毒副反應(yīng)如腎毒性神經(jīng)毒性肝毒性骨髓抑制性等嚴(yán)格掌握小兒老人及孕婦等特殊人群用藥特點 7 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的局部用藥 8 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥 1 避免無針對性地以廣譜抗菌藥物及二三線抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段 2 手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無菌操作為預(yù)防感染的主要手段必須預(yù)防用藥時應(yīng)采用圍術(shù)期給藥術(shù)前 3060 分鐘單次足量 給藥手術(shù)時間超過藥物半衰期者可術(shù)中追加一次并優(yōu)先窄譜抗菌藥物盡可能避免以廣譜抗菌藥物特別是三線藥物作為預(yù)防用藥不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥一類手術(shù) 除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者 原則上不得預(yù)防性地使用抗菌藥物二類手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過 3 天三類手術(shù)預(yù)防用藥依病情而定 3 耐藥后果嚴(yán)重的抗菌藥物嚴(yán)禁作為預(yù)防用藥 9 強調(diào)綜合治療提高機體免疫力不過分依賴抗菌藥物 四管理與督查 1 藥事管理委員會定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育督導(dǎo)本單位臨床合理用藥工作依據(jù)本制度定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查 2 抗菌藥 物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜考核 3 藥劑科定期對抗菌藥物使用情況進行分析對不合理用藥情況提出糾正與改進意見 4 藥劑科嚴(yán)把合理用藥關(guān)不合理處方拒絕調(diào)配并反饋給臨床醫(yī)師修改且進行登記 5 因不合理應(yīng)用抗菌藥物而導(dǎo)致的醫(yī)療事故及糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理 五本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行如有變動另行通知 科右中旗人民醫(yī)院抗菌藥物分級目錄 分類 非限制性使用抗感染藥物 限制性使用抗感染藥物 特殊使用抗感染藥物 青 霉 素 類 青霉素 G 青霉素鈉氨芐西林阿莫西林苯唑西林氯唑西林哌拉西林芐星青霉素普魯卡因青霉素青霉素 V 鉀美洛西林羧芐西林鈉呋布西林鈉 阿洛西林氟氯西林替卡西林磺芐西林鈉雙氯西林海他西林鉀匹氨西林巴氨西林酞氨西林侖氨西林甲氧西林匹美西林氨芐西林氯唑西林替卡西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦美洛西林舒巴坦阿莫西林雙氯西林阿莫西林＋氟氯西林 哌拉西林唑巴坦萘夫西林新青霉素 III 阿帕西林萘啶青霉素 頭 孢 菌 素 類 頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢羥氨芐頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松國產(chǎn)頭孢丙烯 頭孢哌酮頭孢曲松羅氏芬泛生舒復(fù)頭孢地尼頭孢特侖酯頭孢他美酯頭孢孟多頭孢克肟頭孢拉定舒巴坦鈉頭孢唑林鈉 舒巴坦鈉頭孢噻吩鈉頭孢替唑鈉頭孢他定國產(chǎn)頭孢哌酮舒巴坦頭孢噻肟舒巴坦頭孢哌酮他唑巴坦頭孢曲松／舒巴坦 頭孢吡肟氟氧頭孢鈉頭孢硫咪頭孢替安頭孢地秦頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢米諾頭孢匹胺頭孢泊肟酯頭孢托侖酯頭孢他定復(fù)他欣凱復(fù)定頭孢美唑頭孢西丁鈉拉氧頭孢鈉頭孢布烯頭孢噻啶頭孢來星頭孢乙氰鈉頭孢匹林鈉頭孢替坦二鈉頭孢尼西鈉頭孢雷特頭孢磺啶鈉頭孢沙定頭孢拉宗鈉 其它β 內(nèi)酰胺類 亞胺培南西拉司丁鈉氨曲南美羅培南帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷類 慶大霉素阿米卡星鏈霉素新霉素局部制劑小諾米星小諾霉素新霉素卡那霉素 奈替米星 核糖霉素西索米星阿司米星大觀霉素利維霉素地貝卡星妥布霉素卡那霉素 BB 脂質(zhì)體伊曲康唑針硫化硒 其它類 林可霉素磷霉素克林霉素 多粘菌素新生霉素夫西地酸鈉烏洛托品孟德立胺 多粘菌素 B 多粘菌素 E 桿菌肽 注氨基糖苷類氯霉素類四 環(huán)素類原則上不作為兒童的非限制性使用藥喹諾酮類不用于兒童氨基糖苷類作為老年人的非限制性使用藥應(yīng)慎重 醫(yī)療技術(shù)管理制度 1 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)符合國家有關(guān)規(guī)定并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員支持系統(tǒng)能確保技術(shù)應(yīng)用的安全有效 2 建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用監(jiān)督評價工作制度并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施 3 開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級功能任務(wù)核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)有嚴(yán)格審批程序有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力設(shè)備 與設(shè)施和確保病人安全的方案當(dāng)技術(shù)力量設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)按規(guī)定進行評估后符合規(guī)定的方可重新開展 4 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全質(zhì)量療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險并采取應(yīng)對措施以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅冉⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查 5 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目必需符合倫理道德規(guī)范按規(guī)定批準(zhǔn)在科研過程中充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)并注意保護患者安全不得向患者收取相關(guān)費用 6 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng) 臨床證明的技術(shù)對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)規(guī)章診療規(guī)范和常規(guī)醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù) 71 熱愛醫(yī)院和本專業(yè)思想進步業(yè)務(wù)素質(zhì)較高能安心本專業(yè)的學(xué)習(xí)和工作遵守醫(yī)院的規(guī)章制度積極配合科室及醫(yī)院的工作且具備一定的培養(yǎng)潛質(zhì) 2 自從事臨床醫(yī)技工作以來未發(fā)生過重大醫(yī)療事故和過失醫(yī)療技質(zhì)量和醫(yī)療投訴率較低 2 起年 具有大學(xué)本科學(xué)士學(xué)位從事本學(xué)科或?qū)I(yè)滿 4 年具有大學(xué)專科學(xué)歷從事本學(xué)科或?qū)I(yè)滿 7 年具有中等?？茖W(xué)歷從事本學(xué)科或?qū)I(yè)滿 10 年 4 在歷次院內(nèi)醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中無丙級病歷及嚴(yán)重違反醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的情況 5 必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或相關(guān)的資格證書 二辦理 外出進修學(xué)習(xí)的程序 1 申請進修人員在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取進修申請表如實填寫相關(guān)內(nèi)容所在科室主任簽字同意后上報醫(yī)務(wù)科及主管院長統(tǒng)一研究審批 2 醫(yī)院審批同意后由申請進修人員院正式的進修申請表按表格上相應(yīng)程序逐級報批后寄出醫(yī)務(wù)科進行備案 3 外出進修人員將行程時間上報醫(yī)務(wù)科以便安排工作 4 符合進修條件者由申請進修者本人或所在科室與進修單位聯(lián)系相關(guān) 三相關(guān)的幾項規(guī)定 1 原則上不允許跨專業(yè)跨學(xué)科進修學(xué)習(xí) 2 進修含住宿費由醫(yī)院和其所在科室共同承擔(dān)科室部分從科室成本中扣除 4 進修學(xué)習(xí)期間由于不能遵 守進修醫(yī)院的規(guī)章制度及出現(xiàn)重大的醫(yī)療事故或醫(yī)療行為過失被進修醫(yī)院退回醫(yī)院者進修費用由進修者全額承擔(dān) 5 年內(nèi)不得提出各種形式的進修上學(xué)和參加學(xué)術(shù)會議的申請 進修期滿后三天內(nèi)必須回醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報到工作中應(yīng)該積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作不足五年要求調(diào)離者應(yīng)進修期間由醫(yī)院付給的一切費用包括工資進修費住宿及交通等費 116 。