【正文】 。ch233。nzh236。)用藥? 病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染? 單藥不能控制的混合感染，病原菌 ≥2種? 單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染? 病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療 (zh236。濃度 (n243。jiān)依賴(lài)性抗菌藥（ PAE短）PAE 不明顯C≥5MIC 殺菌 (shā jūn)速率不變TMIC 殺菌活性 ∥ TMIC應(yīng)分次給藥第五十 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。 (qi225。制劑制劑 兩性霉素兩性霉素 B（（ AmB））膠質(zhì)分散體膠質(zhì)分散體（（ ABCD））膠質(zhì)復(fù)合體膠質(zhì)復(fù)合體（（ ABLC））脂質(zhì)體脂質(zhì)體（（ LAmB））用藥時(shí)的反應(yīng) 顯著 較高 相仿 較低腎毒性 顯著 較低 較低 較低血峰濃度 29清除半衰期（ H） 34 235 173 23分布容積（ L） 111 553 2286 清除 211 劑量 36 5 35起始用試驗(yàn)劑量 需要 需要 不需 不需表表 4 兩性霉素兩性霉素 B不同不同 (b249。 x236。膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代 (sān d224。ng)致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬(wàn)古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等 177。 f外毒素的特殊 (t232。 t225。痰培養(yǎng) (p233。)用藥? 規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) ? 根據(jù) (gēnj249。)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用第二十 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素 。ikē)預(yù)防用藥　　 一般不用藥　特定情況可用一般不用藥　特定情況可用藥（污染藥（污染 (wūrǎn)機(jī)會(huì)多、重機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）、免疫缺陷） ■ 清潔 — 污染 (wūrǎn)手術(shù) 　 ■ 污染手術(shù) 　清潔手術(shù)　針對(duì)切口感染清潔手術(shù)　針對(duì)切口感染 針對(duì)性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 ■第十六 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。o)性應(yīng)用細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 (gǎnrǎn)真菌、分枝桿菌、支原體真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染次體、原蟲(chóng)感染 ■■第十三 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。ng)敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株 PSSP對(duì)青霉素、頭孢等均敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)耐藥率已增高 第十 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。r)革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陽(yáng)性菌的比例稍比成人高（約 40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林 (xī l237。r)常見(jiàn)常見(jiàn) （ G） 菌及其藥敏菌及其藥敏l 嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（ G）十分之一，比實(shí)際比例為低l 流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，對(duì)氨芐耐藥率近30%。小兒 (xiǎo 233。ngy242。兒童中規(guī)范應(yīng)用 (y236。⑤ 病家對(duì)規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第二 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。小兒小兒 (xiǎo 233。小兒 (xiǎo 233。肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過(guò) 50～ 60% PRSP對(duì)三、四代頭孢、萬(wàn)古、碳青霉烯類(lèi)、利福平非常 (fēich225。li225。外科 (w224。＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 。胃、十二指 腸 手 術(shù) 包括 經(jīng) 皮內(nèi) 鏡 胃造瘺 術(shù) （限高?；颊撸?見(jiàn)備 注）膽道手 術(shù) 包括 經(jīng) 腹腔 鏡 膽囊切除（限高?；颊撸?見(jiàn)備 注）術(shù) 前 頭孢唑 啉 1g靜滴或 頭孢呋 辛 頭孢噻肟 1g靜滴胃、十二指 腸 手 術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃 腸動(dòng) 力減緩膽道手 術(shù) 高危患者：70歲 、急性膽囊炎、膽囊無(wú)功能、梗阻性黃疸或膽 總 管 結(jié) 石結(jié)腸 、直 腸 、 闌 尾手 術(shù)術(shù) 前成人 頭孢唑 啉 1g iv+甲硝 唑 ～ 1g iv； ?β內(nèi)酰胺類(lèi)類(lèi)過(guò)敏者克林素霉 600mg～ 900mg iv+慶 大霉素 擇 期手 術(shù) 者 成人新霉素 1g(或 慶 大霉素 80mg～ 120mg)+甲硝 唑 ～1g術(shù) 前 19h、 18h、 9h口服或新霉素 1～ 2g(或 慶 大霉素 120mg～160mg)+甲硝 唑 2g術(shù) 前 13h、 9h口服也可 選擇 第二代或第三代 頭孢 菌素加甲硝 唑 抗菌藥在手術(shù) (shǒush249?！♂槍?duì) (zhēndu236。)不同部位的靜脈 間隔抽血 23次 抽血量足 成人 10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng) 12天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 第二十五 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。ntǐ)不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物? 皮膚 葡萄球菌 (pn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象： WBC增高，中性 ↑*特殊性表現(xiàn)第三十 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。組織 (zǔzhī)濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福 (l236。n)療法感染特點(diǎn) 可能 (kěn233。 氨基苷前列腺肥大 腸 球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、 B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 ＋甲硝或克林 脆弱類(lèi)桿菌第三十八 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。o)抗 G+菌藥物比較 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗菌 G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì) MRSA更強(qiáng) 凝固酶（ ） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入 CSF 少 少 少 少T1/2（ h） 6 6 47 14毒性 (d ＋＋＋ ～ 穩(wěn)定 %第四十四 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。 β 911h腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg→50mg/d第四十七 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。時(shí)間 (sh237。)依賴(lài)性抗菌藥氨基 (ānjī)苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)兩性 B 甲硝唑第五十二 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。nh233。)使用、限使用、限制制 (xi224。)抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林 氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑 替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類(lèi)（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服 兩性 B氨基苷類(lèi)（除依替米星） 5FC四 半合成 (h233。olǐ)特點(diǎn)o ① 酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活o ② 腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩o ③ 血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力 (n233。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。 地塞米松青、 氯 （青霉素 過(guò) 敏者）氨 芐 西林＋ 慶 大頭孢 他 啶 ＋ 慶 大第六十五 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。r kē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（ 8）疾病名相關(guān)情況 常 見(jiàn) 致病菌 首 選 方案 替代方案乳突炎急性 肺炎球菌、 鏈 球菌、金葡菌、流感桿菌、 綠膿 桿菌同急性中耳炎。n)治療（ 12）疾病名相關(guān)情況 常 見(jiàn) 致病菌 首 選 方案 替代方案胃 腸炎未成年人及嬰 兒壞死性小 腸結(jié)腸 炎大 腸 桿菌、表葡菌、 綠膿 桿菌、 產(chǎn) 氣 莢 膜桿菌替卡西林＋ APAG、三代 頭孢萬(wàn)古＋ APAG＋克林、氨 芐 西林 +APAG+甲硝唑嬰 兒 致病性大 腸 桿菌 TMP/SMZ 多粘菌素、新霉素輕 度腹瀉（≤3 次 /日、癥狀 輕 微）桿菌、病毒、寄生蟲(chóng) 流 質(zhì)中度腹瀉（≥3 次 /日、有系 統(tǒng) 癥狀）同上 抗 動(dòng) 力 藥 +補(bǔ) 液重度腹瀉（≥6 次 /日、發(fā)熱 、里急后重、 膿 血、 糞 便 膿細(xì)胞）志 賀 菌、沙 門(mén) 菌、空 腸彎曲菌、大 腸 桿菌0157:H 艱難 梭菌、溶 組織 阿米巴FQ TMP/SMZ－ DS若近期使用抗菌 藥 ，可能 為難辨梭菌性 腸 炎，加：首 選 甲硝唑 、次 選 萬(wàn)古第七十三 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。兒科感染 (gǎnrǎn)的經(jīng)驗(yàn)治療 (16)疾病名相關(guān)情況 常 見(jiàn) 致病菌 首 選 方案 替代方案膿 毒性關(guān)節(jié) 炎3月（新生兒）金葡菌、大 腸 桿菌、 B組鏈 球菌、淋球菌PRSP＋三代 頭孢若 為 MRSA：萬(wàn)古＋三代頭孢兒童（ 3月～ 14歲 ）金葡菌、化 膿 性 鏈球菌及肺炎球菌、流感桿菌PRSP＋三代 頭孢萬(wàn)古＋三代頭孢第七十七 頁(yè) ，共八十 頁(yè) 。 銅綠 假 單 胞菌在兒童中明 顯為 少，在 闌 尾炎 膿 液標(biāo) 本中常可分離到