【正文】 色，計算機專業(yè) 畢業(yè)論文 醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理系統(tǒng)的開發(fā) 作者： 第 23 頁 共 58 頁 在 1998 年美國新聞與世界報導(dǎo)雜志列為美國前十名的大醫(yī)院中，都在使用 M 技術(shù)。系統(tǒng)開發(fā)必須以系統(tǒng)的觀點，采用系統(tǒng)工程的思路來完成。這說明，地區(qū)醫(yī)院信息化程度的高低與該地區(qū)的經(jīng)濟水平是息息相關(guān)的。要建設(shè)一套規(guī)范的HMIS，保守估計所需的資金投入約為 200 萬人民幣，而建設(shè)一套 HCIS 系統(tǒng)的耗資至少是 20xx 萬元，這使得資金問題成為我國醫(yī)院信息化建設(shè)的突出問題。那時，醫(yī)院的工作人員將人均有兩 臺終端，信息處理實現(xiàn)無紙化和無片化，醫(yī)院之間實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，電子病例等在網(wǎng)上傳遞等。國家信息化整體水平的提高及醫(yī)院間競爭的加劇，促進了醫(yī)院加快信息化建設(shè)步伐，以改善管理和業(yè)務(wù)效率，提高醫(yī)院的綜合競爭力。醫(yī)院之所以在硬件上投入大，原因之一是目前大部分醫(yī)院還處在信息化建設(shè)初期，在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上的投入較大，而且由于醫(yī)院信息系統(tǒng)的特殊要求，用戶對于這些設(shè)備功能的要求很高，采用的多為價格較高的品牌產(chǎn)品，例如 Cisco、 HP、 IBM、APC 等；另外，購買硬件產(chǎn)品的相當(dāng)一部分資金，用在了昂貴的數(shù)字化醫(yī)療器械的采購上。除此之外，其他一些醫(yī)院，公司和機構(gòu)也開發(fā)出了規(guī)模比較龐大的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并在多所醫(yī)院推廣運行。 ? 全面發(fā)展階段（ 20世紀(jì) 90年代中后期） 20世紀(jì) 90 年代中期，先進的醫(yī)院已經(jīng)著手籌建規(guī)模完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)。 ? 局部發(fā)展階段（ 20世紀(jì) 80年代末 ~90 年代初） 20 世紀(jì) 80 年代后期，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的很快。這一階段存在的主要問題是計算機應(yīng)用不普及，計算機穩(wěn)定性和可靠性較差，速度較慢，容量小，體積大，對溫度，電源等要求較高，而且價格昂貴，顯示漢字也很困難，主要屬于研究探索階段。由于 PACS 是用于臨床的系統(tǒng)，國外有一套十分嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范，以避免由于系統(tǒng)的問題導(dǎo)致臨床漏診、誤診、圖像丟失或侵犯病人隱私權(quán)。國外醫(yī)療事故的賠償往往是天文數(shù)字，醫(yī)療機構(gòu)使用了各種方法防止發(fā)生醫(yī)療事故，其中 “ 標(biāo)識 ” 是被廣泛采用的防治醫(yī)療差錯的方法，條形碼又是最常用的技術(shù)。 德國西門子公司開發(fā)了一個全新的醫(yī)院整體解決方案（ Soarian），目標(biāo)是建立一個真正以病人為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。但其中計算機專業(yè) 畢業(yè)論文 醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理系統(tǒng)的開發(fā) 作者： 第 15 頁 共 58 頁 很多重要的思路、技術(shù)和方法都是可以借鑒的，其中包括組織協(xié)調(diào)方法。國外通常的做法是，在原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，使用新技術(shù)開發(fā)新應(yīng)用，與老系統(tǒng)互連（在老系統(tǒng)的基礎(chǔ)上長新系統(tǒng)），在適當(dāng)?shù)臅r候更換部分系統(tǒng)。目前在軟件招標(biāo)中經(jīng)常使用的有兩種較好的方法，一種是招標(biāo)前由專家給出建議價格，越接近這個價格加分越多；第二種方法是將投標(biāo)公司的平均價格作為標(biāo)底價格。國外的巨大投資主要花費在人力費用上，一般系統(tǒng)建設(shè)的費用分配比例是軟件 ∶ 硬件 ∶ 人員培訓(xùn)和咨詢費用 =1∶1∶1 。從 20xx 年開始，HIMSS 將調(diào)查對象分成醫(yī)療 IT 提供商的 CEO、醫(yī)療機構(gòu)的 CEO、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理人員和 CIO。 1998 年 5月通過了該系統(tǒng)的第一階段的審定； 1999 年 3 月進行了第二階段的審定，并批準(zhǔn)了第 1， 2期工程以及電子病歷計劃。此階段系統(tǒng)的特點是以病人為中心，緊密結(jié)合臨床的需要，利用最新的計算機技術(shù)和硬件設(shè)備（如手提電腦），開發(fā)出與臨床，醫(yī)療設(shè)備關(guān)系密切的系統(tǒng)。由于技術(shù)的進步，醫(yī)院間相互競爭加劇，這一階段醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的步子明顯加快，基本覆蓋了醫(yī)院業(yè)務(wù)的方方面面，提高了醫(yī)院的管理效率和競爭里，也為下一步的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。美國為了臨床的需要，在此基礎(chǔ)上發(fā)布了 ICD— 9— CM。 美國 1972 年醫(yī)院信息化的調(diào)查表明，當(dāng)時美國還沒有一個成功的，功能覆蓋全院的系統(tǒng)。美國的醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展大體上經(jīng)歷了四個 階段：探索階段（ 20 世紀(jì) 60年代初 ~70 年代初），發(fā)展階段，成熟階段，以及提高階段。 * 典型的 7天 /24 消失不間斷系統(tǒng)，絕對要求安全、可靠 。 * 醫(yī)護、管理人員的心理行為障礙。醫(yī)學(xué)知識的表達的規(guī)范化， 即如 何把醫(yī)學(xué)知識翻譯成一種適合計算機的形式，是一個世界性的難題。 * 信息的安全、保密性要求高。 有些數(shù)據(jù)及結(jié)構(gòu)會 較多地受到人工干預(yù)和社會因素的影響，即有靜態(tài)的，也有動態(tài)的。 醫(yī)院信息系統(tǒng)的特性 醫(yī)院信息系統(tǒng)屬于迄今世界上現(xiàn)存的企業(yè)級信息系統(tǒng)中最復(fù)雜的一類。這些功能是從醫(yī)院管 理角度應(yīng)用信息系統(tǒng)獲得的最直接好處。這三類信息分別面向不同層次的用戶，構(gòu)成了醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息主體。它不僅徹底改變了醫(yī)院信息的收集，處理和傳播 方式，而且改變了相關(guān)的工作流程，改變了醫(yī)院的管理模式，給高度依賴信息運行的醫(yī)院帶來深刻的變化。病歷則是病人信息的記錄和傳遞媒介，是病人信息的集中體現(xiàn)。 總之，信息系統(tǒng)的建立不是一勞永逸的，醫(yī)院信息系統(tǒng)要圍繞這些需求，不斷的完善和發(fā)展。 管理需求影響信息系統(tǒng)的功能 管理上的需求對信息系統(tǒng)的功能和發(fā)展方向施加直接的影響 。整個劃價收費的流程都要做較大的調(diào)整。過去病人通過合同單位定點就醫(yī)，現(xiàn)在可以自主選擇醫(yī)院；過去病人的醫(yī)療費用按需支付，現(xiàn)在實行醫(yī)療保險按范圍支付或者按定額支付；過去藥品收入歸醫(yī)院 ，現(xiàn)在醫(yī)藥分開核算；過去病人有病要上醫(yī)院，現(xiàn)在病人要保健，要社區(qū)服務(wù)等等。應(yīng)用計算機信息系統(tǒng)后，業(yè)務(wù)流水線上的部分工序由手工處理變?yōu)樵谛畔⑾到y(tǒng)上處理，部分工序仍然用手工處理。當(dāng)前醫(yī)院的重要任務(wù)就是要改變效率低下，浪費流失，分配不公的狀況，而進行改革的重要基礎(chǔ)就是要對全醫(yī)院各個流程崗位建立完整的信息收集和分析體系，對醫(yī)院各種管理 軟件信息的一體化，實時化，豐富化，共享化整合顯得日益重要。傳統(tǒng)的外延擴張，盲目速度性發(fā)展模式已不可能再有生命力；醫(yī)院引入時常機制，尊重價值規(guī)律和病人權(quán)益，降低成本，提高質(zhì)量，改善服務(wù)，走質(zhì)量效益型的內(nèi)涵性發(fā)展模式是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的必由之路。 其次，不斷加速的醫(yī)療現(xiàn)代化的步伐與可供衛(wèi)生財力以及群眾支付能力的矛盾日益突出，醫(yī)院價格和成本管理的重要性愈加凸現(xiàn)。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)院“以病人為中心”改革的需要，國外第三代 HIS 正在向廣域網(wǎng)，一體化方向進行研究開發(fā)。用戶是信息系統(tǒng)的匯總要組成部分，他們的參與使信息系統(tǒng)成為有源之水。 信息的記錄和傳遞方式的變化，必然伴隨著優(yōu)化重組業(yè)務(wù)流程。計算機系統(tǒng)只是管理的工具。比如：護理上要由傳統(tǒng)的分工護理轉(zhuǎn)變?yōu)檎w護理，對護士工作站程序的功能就提出了較大的修改要求：各種執(zhí)行單由分類執(zhí)行單要變?yōu)橐圆∪藶閱挝坏膱?zhí)行單，要提供對護理病歷的支持，要支持護理評分等等。 醫(yī)院不僅在管理上需要掌握病人的流動情況，醫(yī)療收入情況，藥品材料的使用情況等等，而且在具體的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上對信息有更大的依賴性。事實表明，一個醫(yī)院或是一個企業(yè)都客觀存在著圍繞業(yè)務(wù)的信息收集，傳遞 和處理的系統(tǒng)，這一西就構(gòu)成了我們討論的信息系統(tǒng)。這些紛繁復(fù)雜的信息呈現(xiàn)著一定的層次關(guān)系。 圖 0 醫(yī)院信息系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu) 最底層的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要針對醫(yī)院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的日產(chǎn)工業(yè)物工作，記錄診療活動，藥品物資流動，發(fā)生的費用等信息，主要用戶是各科室的工作人員，目標(biāo)是為用戶提供信息的記錄和傳遞工具以及完成業(yè)務(wù)工作所需要的功能。比如連續(xù)幾年醫(yī)療收入的變化趨勢，單病種醫(yī)療孩計算機專業(yè) 畢業(yè)論文 醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理系統(tǒng)的開發(fā) 作者： 第 8 頁 共 58 頁 子量和效益與院外的對比分析，醫(yī)療保險人群的成本效益分析，環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制效果評價等。 廣義地說，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是管理系統(tǒng) (MIS)在醫(yī)院環(huán)境的具體應(yīng)用。 但是，醫(yī)院信息系統(tǒng)同時推出許多不同于一般 MIS 系統(tǒng)的獨有的特點，這些特點往往為 HIS 的設(shè)計與實現(xiàn)帶來更高的難度，更多的復(fù)雜性，我們 可以歸納為： * 在許多情況下，它需要極其迅速的響應(yīng)速度和聯(lián)機事務(wù)處理能力。任何一個病人的醫(yī)療記錄都是一部不斷增長著的、圖文并茂的書， 而一個大型綜合性醫(yī)院擁有上百萬份病人的病案是常見的。眾所周知，我國目前正處在一個改革、開放的大變革 當(dāng)中，醫(yī)院的性質(zhì)、體制、機構(gòu)、制度、管理的概念、方法與手段都在 變， 這大大增加了 我們設(shè)計 HIS 的難度。在中國，由于普遍的教育背景，計算機的普及程度以及漢字錄入的困難， 使得 終端用戶對使用計算機采取更為普通和強烈的抵制態(tài)度。 * 模塊化結(jié)構(gòu)，可擴充性。 1966年，美國醫(yī)學(xué)會（ American Medical Association）為了使臨床服 務(wù)與操作更加規(guī)范，頒布了 CPT（ current procedural terminology）編碼。 ? 發(fā)展階段（ 20 世紀(jì) 70 年代中 ~80 年代中 ） 在成功實現(xiàn)局部醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)上，開始利用在線數(shù)據(jù)通訊技術(shù)開發(fā)覆蓋全計算機專業(yè) 畢業(yè)論文 醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理系統(tǒng)的開發(fā) 作者： 第 11 頁 共 58 頁 院的整體醫(yī)院信息系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進行不間斷的操作。 這一時期醫(yī)院信息系統(tǒng)得到了大面積的推廣。為了解決系統(tǒng)之間的接口問題， 1987 年，著名的 HL7（ health level 7）首次公布。這一時期醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要驅(qū)動力是醫(yī)院管理的需求和美國國會通過的健康保險法案。隨著衛(wèi)生保健工作的發(fā)展，歐洲各國將能實現(xiàn)區(qū)域 性醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)。 A. 醫(yī)院收入情況 表 1 醫(yī)院每年的收入情況 收入總額 ≤5000 萬 5100 萬 ~2 億 億 ~ 億 億 ~5 億 億 ~10 億 ＞ 10 億 不知道 20xx 年 9% 31% 21% 14% 12% 10% 3% 計算機專業(yè) 畢業(yè)論文 醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)設(shè)備管理系統(tǒng)的開發(fā) 作者： 第 13 頁 共 58 頁 20xx 年 15% 26% 14% 14% 16% 10% 5% 表 1分析： 20xx 年與 20xx 年的調(diào)查對象并不完全一致，因此收入數(shù)據(jù)沒有可比性，但可以總體了解收入情況。一般國內(nèi)醫(yī)院目前在 HIS 建設(shè)上每年的投入占醫(yī)院總預(yù)算 的 %。美國在臨床信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化研究 方面已經(jīng)作了大量重要的工作，以至問題變成了不是沒有標(biāo)準(zhǔn)，而是解決如何統(tǒng)一和協(xié)調(diào)同類標(biāo)準(zhǔn)的問題。該法案針對醫(yī)療信息化中的交易規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的識別、醫(yī)療信息安全、醫(yī)療隱私等問題，制定了詳細(xì)的法律規(guī)定，以保護醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。第二條和第三條是一類問題，就是建設(shè)直接為臨床服務(wù)的信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)療市場競爭的加劇，各個醫(yī)院都在尋找優(yōu)化管理的方法，十分重視工作流程改造。 PACS（醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)）是首次列入調(diào)查的內(nèi)容，可見美國 PACS 也是新興產(chǎn)業(yè)。計算機應(yīng)用已經(jīng)無數(shù)次地引發(fā)了醫(yī)療技術(shù)的革命， CT、核磁就是最好的例證。 20 世紀(jì) 80 年代中期，隨著計算機技術(shù)的迅速發(fā)展，開發(fā)出了一些新的醫(yī)院管理應(yīng)用軟件，主要有：人事管理，疾病統(tǒng)計，病案統(tǒng)計與管理，財務(wù)管理，器械管理，藥品管理，營養(yǎng)治療等。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，使微機聯(lián)網(wǎng)完成部門的信息處理業(yè)務(wù)成為可能，如門診收費系統(tǒng) ，藥品管理系統(tǒng)，財務(wù)管理系統(tǒng)等。在這期間，總后勤衛(wèi)生部響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召，從1995 年開始啟動金衛(wèi)工程“軍字一號”工程，即醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用推廣。這一階段主要的成績是一體化，完整的大型醫(yī)院信息系統(tǒng)終于在我國出現(xiàn)，縮短了與發(fā)達國家在醫(yī)院信息系統(tǒng)方面的差距。目前，國內(nèi)的醫(yī)療應(yīng)用軟件市場上占領(lǐng)先地位的有達因軍惠、東軟、眾邦惠智等。 表 7 醫(yī)院信息化建設(shè)的三個階段 階段 主要建設(shè)內(nèi)容 醫(yī)院管理信息化階段 包括部門級信息化管理、全院級信息化管理，例如財收費 管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等 臨床管理信息化階段 主要包括電子病例系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等 局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段 在社區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息充分共享 HMIS 是醫(yī)院信息化建設(shè)的第一階段，就是指醫(yī)院的 MIS，它是現(xiàn)代化醫(yī)院運行必備的基礎(chǔ)技術(shù)環(huán)境。 目前，我國醫(yī)院已建的信息系統(tǒng)中， 85%的是以財務(wù)核算為中心的 HMIS；已經(jīng)有10%左右的醫(yī)院正在嘗試建設(shè) HCIS；而 GMIS 還未開始實施。 圖 5 醫(yī)院信息化資金分配比例 調(diào)查顯示，截止至 20xx 年上半年，省級醫(yī)院 HMIS 建設(shè)率最高，達到了 %，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，這主要是因為政策的傾斜和資金的寬裕（如圖 3）。包括兩個方面，一是系統(tǒng)要適應(yīng)企業(yè)各級管理者的需求，特別是要適應(yīng)企業(yè)最高管理者的需求。 五． 遞進原則 HIS 是一個復(fù)雜的 軟系統(tǒng)。 M 技術(shù)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化也使它具有杰出的可移植性，程序一經(jīng)編成，就可以不需改動地適用于各種計算機硬件平臺和操作系統(tǒng)環(huán)境，實現(xiàn)規(guī)模大小 不同的 HIS 等信息系統(tǒng)。 數(shù)據(jù)庫的用戶們紛紛反映，他們對這種 M 新技術(shù)都非常滿意，據(jù)美國計算機世界報報導(dǎo)：瑞士司法部為解決信息系統(tǒng)存在的性能、伸縮性和穩(wěn)定性等問題，用 Cach233。這是國內(nèi)首例 HL7 應(yīng)用嘗試 ，受到各個方面的關(guān)注。 HL7 采用了面向?qū)?象的中間技術(shù)和 XML