【正文】 人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制定了詳細的培訓(xùn)考核計劃，醫(yī)院對護理人員培訓(xùn)培訓(xùn)模具及設(shè)備給予大力支持，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升等掛鉤。護理部制定了《臨床護理常規(guī)》、《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《危重患者搶救常規(guī)及危重患者搶救流程》等以及《查對制度》、《交接班制度》、《安全輸血管理制度》、《分級護理》等各項核心制度，護理部及科室組織護士對上述內(nèi)容進行培訓(xùn)，護士知曉并落實在工作中，全面落實護士職責。配合醫(yī)院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”的目標和總體發(fā)展規(guī)劃，護理制定了“三年護理發(fā)展規(guī)劃”，護理工作計劃等，將具體開展的工作落實到月計劃中執(zhí)行并有總結(jié)。主要問題：信息化工作較落后，導(dǎo)致透析病人管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作落實不好。擁有天創(chuàng)雙級反滲直供式水處理設(shè)備一臺，可提供高標準的透析專用反滲水。多部門合作機制，每季召開多部門聯(lián)席會議，強化了多重耐藥菌的管理。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理組織健全。（八）有科室質(zhì)量和安全管理小組。（五）科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度和流程。工作站具備3年在線查詢。在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進行取材室改造，改造后將進一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強人員職業(yè)安全保護。建立了完善的試劑和校準品的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。建立了完善的危急值報告制度；項目、設(shè)備和試劑的管理程序并規(guī)范執(zhí)行。同時設(shè)有專門的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標；制定了特殊藥品管理規(guī)范及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥安全。對于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標和可能出現(xiàn)的風(fēng)險均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確保患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間安全。采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預(yù)防知識的健康教育和咨詢活動。感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)計劃進行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，對危急情況及時發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。我科嚴格按照衛(wèi)生部《ICU規(guī)范化管理指南指導(dǎo)意見》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等規(guī)定落實ICU各項工作和管理。各年資住院醫(yī)師須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級開展麻醉。第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項制度與工作流程。費用指標也不符合要求。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如在診療操作時，要求病人或家屬陳述病人姓名等進行身份識別；手術(shù)前進行手術(shù)部位的確定等等。對于各種醫(yī)療安全不良事件，定期進行分析、處理、反饋。責任護士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護理。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系臨床科室醫(yī)護人員，報告危急值，接獲危急值報告的醫(yī)護人員完整準確的記錄相關(guān)信息，并進行登記，及時向主管醫(yī)師報告。改進藥劑科工作流程，敦促各科室改進藥物使用規(guī)范，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強化職工培訓(xùn)。第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求加強手衛(wèi)生管理，定期培訓(xùn)、考核。一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。在發(fā)藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現(xiàn)差錯。有標 量及安全持續(xù)改進。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室。我院未開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）。（三）、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻Ｖ饕獑栴}：出院患者健康教育和隨訪還需進一步加強 第五節(jié)、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。主要問題：急診急救水平還需不斷加強 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)院建立《首診負責制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。如有預(yù)約掛號掛出，專人負責處理后續(xù)事宜。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預(yù)約服務(wù)。主要問題：院內(nèi)職工的各類繼續(xù)教育學(xué)分的統(tǒng)計尚未形成一個完善的系統(tǒng)。制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案如《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案》《護理部風(fēng)險預(yù)案與處理流程》《后勤職責與制度及安全應(yīng)急預(yù)案匯編》等。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門多科室協(xié)調(diào)機制，確?；颊呒皶r得到搶救。我院未設(shè)特需門診，無特需病床。醫(yī)院?？谱o理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。【B】（進行中） 【C】《全院護理人員配置表》?！綛】《護理崗位資質(zhì)準入人員名單》。相關(guān)制度手冊有實施、修訂標識（未達標）。落實：護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標準 【B】《科護士長職責》?？剖易o理人員執(zhí)業(yè)證書、準入證書齊全。護理管理崗位結(jié)構(gòu)圖護理管理人員職責（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】無護理部人員、護士長考核記錄。內(nèi)二病區(qū)：應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；科室人員緊急替代方案的制定未完善；首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；危急值報告登記本登記不足、未上報醫(yī)務(wù)科、未及時處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；科室工作人員個人檔案資料不完善；不良事件登記簿未完善；轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。【B】二級護理管理圖 【A】工作聯(lián)席會會議記錄 【C】《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》?？剖覉?zhí)行護士分層級管理方案?！杜R床護理技術(shù)操作規(guī)范》（未達標）。落實：護理人員知曉相關(guān)制度 【B】護理部檢查記錄 【A】護理部抽查總結(jié)二、護理人力資源管理 【C】《護理人員管理規(guī)定》（人事科提供）。 【C】聘用制人員（人事科）《護理人員崗位說明書》。病區(qū)績效分配表。重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位的3%，單獨設(shè)臵急診科、預(yù)防保健科、康復(fù)科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時診療服務(wù)。醫(yī)院按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》規(guī)范醫(yī)師處方行為。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。近三年參加臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)共計2772人。醫(yī)院成立門診部負責統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理預(yù)約掛號工作。完善一站式服務(wù)中心建設(shè)，方便患者就醫(yī)。制訂了《門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)定》，及時協(xié)調(diào)突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時，能夠從容處臵?？苾?nèi)對急救流程和職責制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄并進行效果分析改進。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（二）、公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目，在大廳、走廊公開公示了醫(yī)療價格收費標準、基本醫(yī)療保障支付項目。因病情需要使用超出目錄的自費藥物，及實施特殊診療項目、特殊服務(wù)設(shè)施、應(yīng)當告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。切實保障患者權(quán)益。門診建立了《門診導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診人員工作職責》文件來規(guī)范工作。救護車通道完整暢通。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)務(wù)科和護理部定期對上述工作進行督導(dǎo)，檢查，定期總結(jié)并要求相關(guān)科室進行改進。由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，12人核對，并有記錄，核對者簽名。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，有危急值報告制度和流程，各科室有記錄。有《麻醉藥品管理制度》規(guī)范麻醉類藥品合理安全使用。護理部將藥品清點落實情況納入到護理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護理質(zhì)量分掛鉤。護理安全委員會每季度對護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。醫(yī)院有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，要求全院護理人員掌握壓瘡診療操作規(guī)范，護理部將其納入護理質(zhì)量考評體系，護理部每季度對壓瘡等護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。對臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見。醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院各相關(guān)委員會工作，醫(yī)務(wù)科、門診部辦公室、護理部、院感辦等職能部門負責日常醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療質(zhì)量督查活動，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改，考核結(jié)果納入每月科室績效考核中。主要問題：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理監(jiān)管有待進一步加強；對技術(shù)分級、準入、中止實施動態(tài)管理。病歷書寫規(guī)范對出院小結(jié)書寫有明確要求。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進醫(yī)院麻醉科有先進的管理理念，健全的管理制度。醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺7張，麻醉科由科主任負責，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛服務(wù)專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進行圍術(shù)期急性疼痛管理。日常診療活動遵循三級醫(yī)師查房制度。主要問題：部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強；院內(nèi)感染控制工作需進一步加強。對高發(fā)傳染病按上級部門的要求落實控制傳染病傳播。中醫(yī)科成立了以科主任、護士長、門診組長為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項醫(yī)療制度的落實情況；建立了安全控制指標和評價考核制度，使各項醫(yī)療工作得以持續(xù)改進。主要存在問題：我科康復(fù)治療師人員不足。臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點評，并對不合理處方進行干預(yù)。在實驗室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發(fā)生。主要問題：由于急診標本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報告；對于標本的采集運輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進一步完善。每月定期抽查各項制度履行情況，定期抽查病理報告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進行評估，定期檢查儀器運行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標志，影像科通過環(huán)境評估。大型X線設(shè)備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質(zhì)量和安全管理考核結(jié)果沒有應(yīng)用于個人考核。醫(yī)院感染管理制度健全。防護用品合格。各項感染管理制度齊全，建有血液透析室醫(yī)院感染管理小組工作職責；血液透析室感染控制組工作計劃；血液透析感染控制制度；血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范；醫(yī)護人員職業(yè)暴露后處理及上報流程；醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后管理制度。采用了衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10進行分類編碼。并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度實施護理人員分層級管理、培訓(xùn)與考核，建立完善的護士技術(shù)檔案。護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)，按職稱、經(jīng)驗、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力對護士進行分層使用，并充分體現(xiàn)工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責任輕重、技術(shù)難度等要素，每位責任護士分管病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，護理部及科室分別制定了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施細則，規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。護理人員知曉儀器使用制度與操作規(guī)程，并能熟練應(yīng)用。主要問題：雖然重視護理安全，有相關(guān)制度、流程、預(yù)案等，并對上述內(nèi)容進行了培訓(xùn)、考核，但是仍需要進一步完善。有手術(shù)標本管理制度，嚴格按手術(shù)標本的管理、送檢流程進行標本的管理及送檢。二、消毒供應(yīng)中心消毒供應(yīng)中心設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。（4）建立了完善的基礎(chǔ)及?？婆嘤?xùn)計劃，并有考核及效果評價，有記錄。醫(yī)院根據(jù)規(guī)定按時進行校驗，所有發(fā)布的醫(yī)療信息均證實可靠，設(shè)有宣教科對發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息進行監(jiān)督管理并及時更新，從未發(fā)布虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。實施前獲得職代會通過，并在決議中進行記載，“三重一大”事項按慣例權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。第三節(jié)、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和長期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院的愿景是“樹人文醫(yī)療，創(chuàng)區(qū)域品牌”，員工對醫(yī)院愿景充分知曉。目前人才梯隊建設(shè)、人力資源配臵滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標準要求，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。每個信息化項目在不同的建設(shè)階段都會召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會，有會議記錄。對數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息保密有嚴格的管理規(guī)范。從近三年財務(wù)決算及分析報告中反映醫(yī)院的資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率均控制在合理范圍內(nèi)。第七節(jié)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理醫(yī)院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，成立了由院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、所有中層干部為成員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和由院黨總支書記書記任組長、副書記任副組長、相關(guān)職能科室負責人為成員的考評小組，建立了完整的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，建立了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，明確了行風(fēng)建設(shè)辦公室掛靠黨辦，規(guī)定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案并每年考評，醫(yī)德考評與考評同時進行，進入個人考評檔案。后勤人員知曉崗位職責，督促落實，提供培訓(xùn)質(zhì)量和提高制度知曉率；定期開展與各部門的協(xié)調(diào)會，定期進行滿意度測評改進工作實效，針對患者的滿意度調(diào)查工作來擴大范圍實施。有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備管理制度及崗位職責的監(jiān)管與考核機制（崗位責任制和定期輪崗制），有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。設(shè)備科同廠家工程師協(xié)助各科室使急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。院內(nèi)活動也及時向職工公開，重大決策事項、運營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子、黨風(fēng)廉政建設(shè)等信息在內(nèi)網(wǎng)及信息公告欄發(fā)布。（三）認真學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關(guān)本科室的各類指標。（三）2月25日3月4日各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院?？商峁?24 小時急診 、技術(shù)梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。 【A】符合“B”，并 ≥5。 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)