兩癌免費(fèi)檢查知情同意書(shū)(更新版)
【正文】 ：檢查對(duì)象：3564周歲婦女，并請(qǐng)帶好身份證及醫(yī)?？ū阌诘怯?。如果您有意愿參加檢查，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺?shū)上簽字確認(rèn)，并于2014 年月日到2014年月日攜帶本人身份證及醫(yī)保 卡前往參加免費(fèi)檢查。檢查過(guò)程：大多數(shù)情況下無(wú)需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時(shí)通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過(guò)氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；靜脈注射99mTc標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；做全身骨顯像需在注射后1～2小時(shí)內(nèi)飲水1000ml，3小時(shí)后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時(shí)后檢查；根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動(dòng)；根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時(shí)顯像；檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報(bào)告；受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及不適：由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。MRI檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：□ 各類(lèi)金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車(chē)、平車(chē)、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會(huì)吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日
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