兩癌免費檢查知情同意書(更新版)
【正文】 ：檢查對象：3564周歲婦女，并請帶好身份證及醫(yī)?？ū阌诘怯?。如果您有意愿參加檢查，請在本知情同意書上簽字確認，并于2014 年月日到2014年月日攜帶本人身份證及醫(yī)保 卡前往參加免費檢查。檢查過程：大多數(shù)情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預(yù)約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；靜脈注射99mTc標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；做全身骨顯像需在注射后1～2小時內(nèi)飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；根據(jù)檢查需要，可能需進行延時顯像；檢查結(jié)果由ECT室向負責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報告；受檢者可能承擔的風(fēng)險及不適：由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。MRI檢查潛在風(fēng)險：□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日
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