【正文】 安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。然而，無數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。綜上所述，北京東方化工廠“97石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。2739。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。7．4 北京東方化工廠“977．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。特別嚴(yán)重的是庫區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量。（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同?，F(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。5號(hào)平倉內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。該倉庫啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉、4至5號(hào)倉之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉中部偏南處?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故分析7．2．1 事故概況1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。1985年7月15日。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島面積僅55號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。7．1 黃島油庫“8．12“特大火災(zāi)事故分析7．1．1 事故概況黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。這些事故為什么會(huì)發(fā)生呢?是人的原因還是制度的原因?公司經(jīng)過這么多年的發(fā)展，各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程已非常完善，發(fā)生事故的原因主要是人的原因，是“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”的具體體現(xiàn)，大部分的生產(chǎn)事故的發(fā)生與自我安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，安全措施未落實(shí)等因素有關(guān)。事故的發(fā)生具有偶然性，同時(shí)又帶有一定的必然性。本章通過對(duì)一些過程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災(zāi)情。經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。經(jīng)過對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。（1）黃島油庫區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。這不僅給黃島油庫區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。而黃島油庫上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。調(diào)查組對(duì)“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉物品種類及數(shù)量圖。(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體?，F(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。干雜貨平倉驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。深圳市公安局沒有按照國家有關(guān)規(guī)定審查。第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。4號(hào)平倉內(nèi)高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫內(nèi)，且相互鄰接。4號(hào)倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“822個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗。（1）汽油蒸汽濃度的確定由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4S1爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。21”大火發(fā)生。消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內(nèi)外造成很壞的影響。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。6(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而?！卮笫鹿实闹苯釉蚴遣僮魇д`，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問題。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來都有共識(shí)。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。7．6．2 事故經(jīng)過按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。（2）焊接明火或高溫焊渣9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開