【正文】 高熱量、高蛋白、高維生素飲食。必要時用氣墊床，并給以適當按摩，避免皮膚破潰?！咀o理措施】給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產氣食物。防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當鍛煉，增強機體抵抗力。定時翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。及時收集痰標本送檢?！咀o理評估】評估咳嗽的性質、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。第二節(jié)腹瀉護理常規(guī)按系統(tǒng)?？埔话阕o理常規(guī)。觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時釆集標本送檢。維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎血壓相對照，血壓過高：注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快所致；血壓下降：注意有無容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時作出處理。所有病人均要持續(xù)24小時進行心電監(jiān)測，每小時測量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫，新轉入或新入院的病人要測量并記錄進病房時的生命體征，動態(tài)觀察病人的病情變化，及時準確記錄特護記錄單，并體現(xiàn)專病專護。做好會陰護理。三十一、妊娠合并心臟病護理常規(guī)【概念】妊娠合并心臟?。òㄈ焉锴耙鸦加?、妊娠后發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟?。┦菋D女在圍生期患 有的一種嚴重的妊娠合并癥。記出入量。（3）呼吸不少于16次/分。身心狀況：初測血壓高者，需休息1小時后再測；留取24小時尿進行尿蛋白檢查；查找水腫的原因；孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心嘔吐等自覺癥狀高度警惕；抽搐昏迷是最嚴重表現(xiàn)。1余遵照產褥期護理常規(guī)。按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準確收集并測量出血量，觀察顏色及有無凝血塊等。注意產后衛(wèi)生。高熱者行物理降溫。身心狀況。喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。按要求為新生兒進行沐浴，撫觸、游泳、聽力篩查、疾病篩查、預防接種。【護理措施】接待新入新生兒，核對腕帶，身份識別，嚴格三查十對，嚴密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況。喂養(yǎng)指導堅持母乳喂養(yǎng)46個月。（2）開始每次吸吮時間35分鐘，后逐漸延長不超過1520分鐘。鼓勵產后612小時輕微活動，于產后第二日室內隨意走動；剖宮產12小時取半臥位，24小時下床活動，不能長時間站立及蹲位活動。仔細核對預產期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產及剖宮產的準備。分娩時應做會陰側切，縮短第二產程，預防早產兒顱內出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1?！咀o理措施】加強孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內口松弛者應與妊娠1416周做宮頸內口環(huán)扎術，妊娠晚期避免性生活。預防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。二十二、胎盤早剝護理常規(guī)【概念】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。（3）有宮頸或軟產道裂傷，應積極配合醫(yī)師縫合。（常用稱重法、容積法、面積法）生命體征與中心靜脈壓。預防產后出血和感染。做好家屬的健康教育。各種護理、治療要集中一次做完，操作時動作要輕柔，減少對病人的刺激?！窘】抵笇А恳蛉焉锲谔悄虿』颊咭装l(fā)生糖尿病，建議產婦產后于內科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。加強對產婦及胎兒的監(jiān)測，防止胎死宮內，教會產婦自測胎動的方法。有無糖代謝紊亂綜合征。破膜12小時以上者給予抗生素，預防感染；足月妊娠胎膜早破12小時未臨產，予以藥物引產。【護理評估】妊娠周數(shù)。應用硫酸鎂嚴格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣?！咀o理評估】妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。檢查軟產道是否有裂傷,發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合，如有異常及時匯報醫(yī)生。十五、第三產程護理常規(guī)【概念】又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程。【護理評估】胎先露下降和胎兒宮內情況。潛伏期每4小時查陰道一次，活躍期每間隔2小時查一次并及時畫產程圖。宮縮、宮口擴張、胎先露下降、胎膜破裂等產程進展情況。危重昏迷者，按重病及昏迷護理常規(guī)。十二、產前一般護理常規(guī)每日測體溫脈搏一次，胎膜早破、放水囊、體溫在35℃以上者，q4h測體溫，高熱者按高熱護理常規(guī)。觀察大小便性狀及次數(shù)，記出入量?！咀o理措施】臥床休息，取半臥位以利于膿液積聚于子宮直腸陷凹而使炎癥局限。（4）遵醫(yī)囑給予消炎藥物以防感染。膿腫治愈后可恢復性生活，經期禁坐浴。八、前庭大腺膿腫護理常規(guī)【概念】前庭大腺膿腫是指由于前庭大腺急性化膿性炎癥時，腺管開口因腫脹或滲出物凝聚阻塞，膿液不能外流，積存而形成膿腫?！咀o理評估】評估陰道出血量?！咀o理措施】囑病人臥床休息，合理安排日?；顒?。拔尿管前三天應定時開放以訓練膀胱功能，拔管后2436小時測殘余尿，如殘余尿在100ml以內可繼續(xù)觀察，100ml以上需繼續(xù)留置導尿管?！窘】抵笇А孔龊秒S訪及預防保健知識?！窘】抵笇А啃g后1個月返院復查，3個月內禁止性生活，半年內避免體力勞動。（四）預防感染 遵醫(yī)囑應用抗生素。嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意腹痛及陰道出血情況。飲食：術日禁食，禁糖、奶13天。術前一日晚及術日晨遵醫(yī)囑分別灌腸。一般病人給普通飲食，特殊病人應遵醫(yī)囑。注意外陰清潔，可行坐浴或陰道沖洗，但陰道出血者禁用。遵醫(yī)囑給予肌肉注射術前用藥。二、異位妊娠護理常規(guī)【概念】當受精卵于子宮體腔以外著床稱異位妊娠，或稱宮外孕。定時測血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)內出血征象時，立即通知醫(yī)生。三、子宮肌瘤護理常規(guī)【概念】子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見于3050歲的婦女。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤一，死亡率高，居婦科惡性腫瘤首位?！咀o理評估】評估病人疼痛的程度及性質。針對有關發(fā)病因素，進行健康知識教育，采取預防措施，以減少宮頸癌的發(fā)生。注意沖洗液的溫度，一般在4143℃為宜，沖洗后帶上無菌手套將脫垂的子宮還納于陰道內，讓病人平臥于床上半個小時；積極治療局部炎癥，按醫(yī)囑使用抗生素及局部涂含碘激素的軟膏。做好心理護理，減輕病人恐懼心理。疼痛劇烈時，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。身心狀況。加強營養(yǎng)，糾正不良飲食習慣?！窘】到逃恐v解疾病知識和經期衛(wèi)生知識。防止外滲，如發(fā)生藥物外滲應立即停止，遵醫(yī)囑局部封閉。每周過體重一次。十三、第一產程護理常規(guī)【概念】又稱宮頸擴張期。聽胎心在宮縮停止15秒后開始。鼓勵產婦少量多餐,易消化,高熱量食物、保持液體量。【護理措施】密切監(jiān)測胎心，每510分鐘聽一次胎心,必要時持續(xù)胎兒監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常,及時吸氧并通知醫(yī)生。軟產道有否裂傷。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況?！咀o理措施】臥床休息，取左側臥位，保持病室安靜，必要時置暗室，避免一切刺激。警惕胎盤早剝及胎兒宮內窒息發(fā)生。胎兒宮內情況及羊水狀況。妊娠后期禁止性交；避免負重及腹部碰撞。有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網膜病變等合并癥情況。使用胰島素應嚴格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。嚴密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時間，間隔時間，嚴格記錄出入量?；颊叩囊话闱闆r與出血量的關系，如面色、脈搏、血壓 【護理措施】按產科一般護理常規(guī)保證休息，減少刺激，絕對臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。監(jiān)測血壓、脈搏，尋找出血原因，預防休克。預防感染，應用抗生素，保持外陰清潔?！咀o理措施】按產科一般護理常規(guī)。保持外陰清潔，預防感染。避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時動作輕柔?！窘】抵笇А空煞蚣凹胰私o予提供心理支持，保持良好的心態(tài)?！窘】抵笇А考訌姰a科有關知識的宣傳教育。（2）每次哺乳前洗手，用清水將乳頭洗凈，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。（5）乳汁確實不足時，應及時補充按比例稀釋的牛奶。產后42天來院檢查。每次哺乳后，抱起輕輕拍背12分鐘，避免嘔吐、窒息。【護理評估】判斷皮膚黏膜的黃染程度。做好藍光療法的護理。保證產婦充足休息，高熱階段病人囑臥床休息。做好健康教育及出院指導。身心狀況。保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。血色素恢復正常后，鼓勵下床活動。（2）調整飲食需攝入足夠的蛋白質、蔬菜補充維生素、鐵和鈣。子癇病人的護理（1）絕對臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護理。（8）除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、松解衣服，加床檔以免墜床。輔助檢查。余遵照產褥期護理常規(guī)做好心理護理及健康宣教。按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗，做好晨、晚間護理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進行相應評分（GCS評分、鎮(zhèn)靜評分、Breden評分）預防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。觀察有無腹痛、腹瀉或便秘，頭痛、昡暈等伴隨癥狀。頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長期應用抗生素戓糖皮質激素、大手術后及其他疾病有關。便后及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關。評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。對煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制?！咀o理評估】詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5ｇ/d；重度水腫者，限制為＜1ｇ/d。保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。﹙2﹚定時變換體位，毎2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。笫七節(jié)疼痛護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī) 【護理評估】評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質與強度、有無牽涉痛等?！咀o理措施】保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。遵醫(yī)囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。評估皮膚的溫度、濕度及彈性。如患者出現(xiàn)顫抖，應停止降溫。體溫驟降時，應給予保暖，避免直接吹風，防止著涼?！咀o理措施】病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況?！咀o理措施】患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。（3）備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和凝塊?！咀o理評估】評估是否存在易引起彌散性血管內凝血﹙DIC﹚的基礎疾病。做好口腔、皮膚護理。評估水、電解質及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。建立靜脈通路，補充血容量，維持體液平衡。檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時遵醫(yī)囑留置導尿管，并做好會陰護理，防止泌尿道感染；大便干結者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。預防病人肺部感染，保持室內空氣流通，每2～3小時翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及時吸痰?！咀o理措施】預防并發(fā)癥：（1）預防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運動，并保持功能位。（3）預防凍傷：寒冬季節(jié)及時采取保暖措施?！咀o理措施】一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術﹙ＣＰＲ﹚。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。胸外心臟按壓的同時，可用面罩加壓給氧，必要時立即行氣管內插管戓人工呼吸機輔助呼吸。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。保護腦組織，及早使用冰帽。觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生。做好患者安全護理，防止墜床。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作?！咀o理措施】對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。笫六節(jié)急性有機磷農藥中毒搶救護理常規(guī)按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】了解患者發(fā)生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑、種類。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無藥味為止?？诜袡C磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質、半流質直至普食。每日通風2次，每次15～30分鐘。根據(jù)患者心理特征，實施心理護理。注意患者的生命體征，測血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。1初產婦宮口開全，經產婦宮口開大3～4cm，即送入分娩室，準備分娩。保護好會陰，必要時行會陰側切術。胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產后出血。給予溫熱、清淡、易消化的飲食。重視心理護理，觀察情緒變化，給予鼓勵、安慰和精神關懷?！?，每天測體溫3次；體溫超過39℃，及時報告醫(yī)師，給予物理降溫。做肛查或陰道