【正文】 少患者的焦慮和緊張。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaOPaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化，遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24 小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/，可在每次吸痰前后給予。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒑拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24 小時 呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448 小時后拔管。⒋手術(shù)創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)，（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50 度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。㈡護理要點⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備用狀態(tài)。3．指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。5．保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。發(fā)生應激性潰瘍者應禁食。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。7．安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨?！咀o理評估】1．了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。6．給予口腔護理，保持口腔清潔。3．評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭?！窘】抵笇А?．指導患者調(diào)整和糾正不良生活方式。4．遵醫(yī)囑予氧氣吸入。2．監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。立即進行催吐、洗胃、導瀉。3．觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。6．遵醫(yī)囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等?！咀o理措施】 1．一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質(zhì)?！窘】抵笇А?．保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2．高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40％～60％，用 50％酒精作濕化吸氧。5．應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。3．評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45176。4．評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。5．大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。2．評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問；鼻出血時，％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫?！咀o理措施】1．協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。8．供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。3．觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。2．評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。(3)毒物由消化道吸收者。7．觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄?！咀o理評估】1．評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。嚴密監(jiān)測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。2．評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。5．遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。肝性腦病護理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。3．保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。【護理評估】1．評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。2．給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑵晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2 次；注意眼的保護。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束，意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。三、休克患者護理常規(guī) ㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理防壓瘡。四、氣管切開患者護理常規(guī) ㈠觀察要點⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化，特別是氣管切開，術(shù)后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24 小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。⒉注意觀察導管插入的深度。⒍根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法，最小漏氣技術(shù)，（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV）。⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23 根，肝素帽35 天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。30176。㈢指導要點⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml 甚至更多。下肢抬高3045176。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。十、呼吸衰竭護理常規(guī) ㈠觀察要點⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。⒏用藥護理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。十一、心力衰竭護理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4 升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧，氧流量為6~8 升/分，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油），吸入有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。十二、急性腎衰竭護理常規(guī) ㈠觀察要點⒈觀察患者尿量情況。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。第三篇：危重患者的護理常規(guī)危重患者的護理常規(guī)對于危重癥患者的護理，護士不僅要注重高技術(shù)性的護理，同時也不能忽視患者的基礎生理需要，它是危重病護理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。包括心率、心律、無刨和有創(chuàng)動脈血壓、心電功能和血流動力功能監(jiān)測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心臟指數(shù)等。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發(fā)生壓瘡。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全。、清晰的解釋。減少環(huán)境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。4)實施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。2)指導患者及家屬識別體溫異常的早期表現(xiàn)。1)在補充血容量前提下，適當應用血管活性藥。3)譫妄、煩躁不安者，立起床邊護欄，避免墜床；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。2)定期復查血壓、血糖、血脂等，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。A1小時B半小時C2小時D4小時每次鼻飼前要回抽胃液，胃內(nèi)容物（A）說明有胃潴留，應延長鼻飼間隔時間，減少鼻飼量。胃潴留時，應采取以下措施：（ABC）A延長鼻飼間隔時間B減少鼻飼量C給予促進胃動力藥D多飲水E觀察7.、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況：（ABCDE）A被服、用物不可壓在牽引繩上。（√）患者深靜脈置管后可以使用置管側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴等持重物鍛煉。（2）嚴格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。臥位與安全：根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應采用保護性措施，給予、壓瘡防治墊等。（），也可以使用鎮(zhèn)靜劑（）使用呼吸機患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣（）深靜脈置管患者若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。