【正文】 與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管理組織：（二）、（三）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（五）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）至（八）第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系：（一）至（四）二、護(hù)理人力資源管理：（一）至（五）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：（一）至（十三）四、護(hù)理安全管理：（一）至（六）五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：（一）至（四）第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（二）至（四）第四組：醫(yī)技組 組 長(zhǎng)：柯 萍成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進(jìn)和各種工作材料整理。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，有創(chuàng)診療等），評(píng)估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。1完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。規(guī)范“危急值”管理制度。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)操作管理。加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。（四）迎接評(píng)審階段（2016年1月3月）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級(jí)評(píng)審。各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。三、工作目標(biāo)對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保分兩年逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)乙等專科醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)。二、總體要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。在醫(yī)院聘請(qǐng)上級(jí)專家進(jìn)行的模擬檢查中，專家反饋出來科室軟硬件指標(biāo)不符合評(píng)審細(xì)則要求的，扣罰責(zé)任人300元，扣罰科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)500元。（二）加班獎(jiǎng)懲辦法本次等級(jí)評(píng)審工作時(shí)間緊，任務(wù)重，院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定自創(chuàng)建開始至結(jié)束全院上下實(shí)行彈性加班制，原則上每天加班不少于2小時(shí)，加班時(shí)間科室可自行規(guī)定并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，醫(yī)院成立考核小組定期不定期考核，對(duì)于無辜不參加加班的人員，按曠工處理，發(fā)現(xiàn)一次扣罰直接責(zé)任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)100元。二、執(zhí)行程序：各督導(dǎo)組按照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案》規(guī)定的督導(dǎo)檢查方式，對(duì)各科室進(jìn)行自查和整改的情況進(jìn)行評(píng)檢查匯總，結(jié)果上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)存在問題按獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行處罰；等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)辦公室成員及各督導(dǎo)小組是否按規(guī)定履行職責(zé)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題按規(guī)定進(jìn)行處罰。（5）被抽取參加“三基”等各種單項(xiàng)操作考核不合格者予以扣罰，（6）評(píng)審檢查期間惡意詆毀醫(yī)院及院領(lǐng)導(dǎo)班子名譽(yù)、態(tài)度消極、散布謠言、惑亂職工甚至不尊重評(píng)審專家的相關(guān)當(dāng)事人，給醫(yī)院造成惡劣影響的一經(jīng)查實(shí)，同時(shí)在職人員待崗6個(gè)月。一、獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)被抽出接受“三基”等各種單項(xiàng)考核成績(jī)達(dá)90分以上或合格者，給以獎(jiǎng)勵(lì)，其中“八步洗手法”，徒手心肺復(fù)蘇及體格檢查每人獎(jiǎng)勵(lì)500元；抽檢病歷評(píng)合格的，每份獎(jiǎng)勵(lì)主管醫(yī)生300元。本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。四、獎(jiǎng)懲辦法（一）會(huì)議、學(xué)習(xí)獎(jiǎng)懲辦法。各階段自查工作排名前3的科室，獎(jiǎng)勵(lì)責(zé)任人100元，獎(jiǎng)勵(lì)科室主任及主管領(lǐng)導(dǎo)各200元。排名前3的科室獎(jiǎng)勵(lì)責(zé)任人1000元，獎(jiǎng)勵(lì)科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)1500元。（二）廣泛動(dòng)員，全員參與。召開全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。申請(qǐng)州衛(wèi)生局進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進(jìn)行全面整改。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)和全員培訓(xùn)。1進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。1嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。下設(shè)創(chuàng)等評(píng)審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的督促、落實(shí)和各部分相關(guān)的具體工作，掌握工作進(jìn)度并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、科室建設(shè)等整體實(shí)力的一次全面檢驗(yàn)和評(píng)估，關(guān)系到醫(yī)院的形象。敬請(qǐng)全體職工監(jiān)督?？傮w工作院方負(fù)責(zé)，涉及科室的相應(yīng)科室的科室主任、護(hù)士長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)完成。九、實(shí)施措施二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標(biāo)準(zhǔn)，制定實(shí)施細(xì)則，院長(zhǎng)與主管副院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標(biāo)責(zé)任狀，做到責(zé)任目標(biāo)明確。