20xx年輸血不良事件上報(bào)處理分析(更新版)
【正文】 于廁所，5例發(fā)生于手術(shù)室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。嚴(yán)禁同時(shí)采集二人以上的血標(biāo)本。六、不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。二、各科室建立護(hù)理不良事件登記本，由當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者及時(shí)登記發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果。年第一季度醫(yī)療安全不良事件報(bào)告中采血事件、管路事件及信息傳遞錯(cuò)誤事件占主要，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴(yán)重?fù)p害。第一篇：2014年輸血不良事件上報(bào)處理分析硯山縣中醫(yī)醫(yī)院2014年輸血反應(yīng)不良事件、分析處理為發(fā)現(xiàn)輸血過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，及醫(yī)院《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，以增強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員法律法規(guī)意識(shí)，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。分析原因同內(nèi)科。一、護(hù)理不良事件定義：是指特殊的、意外發(fā)生的事件；與常規(guī)不相一致的護(hù)理和治療。（三）不良事件報(bào)告人員須認(rèn)真填寫《呂梁市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表》，應(yīng)詳實(shí)說(shuō)明如下內(nèi)容：不良事件涉及患者身份資料；不良事件發(fā)生時(shí)段；報(bào)告事件類型（給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡、管路滑脫、意外事件及其它）；患者目前狀態(tài)；原因分析；整改措施。認(rèn)真執(zhí)行輸血查對(duì)制度。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。如圖所示，每休息日的不良事件發(fā)生頻率高于工作日的發(fā)生頻率，則上半年數(shù)據(jù)說(shuō)明不良事件相對(duì)更容易發(fā)生于節(jié)假日。（一）、原因分析制度規(guī)范的執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，在16例不良事件中，有4例存在溝通不及時(shí)、溝通內(nèi)容不全面的問(wèn)題；未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，有2例存在操作不規(guī)范、適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確的問(wèn)題。質(zhì)控部 2014年7月
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