【正文】 性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺(jué)從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。同時(shí)隨著年齡的衰老，運(yùn)動(dòng)及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺(jué)功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過(guò)30176。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時(shí)間較長(zhǎng)．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。可用防褥瘡帖膜。（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過(guò)程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。我國(guó)常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期 Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺(jué):對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無(wú) 無(wú) 無(wú)其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高?；颊?。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險(xiǎn)因 素的正確評(píng)估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，對(duì)新設(shè)備新方法要學(xué)會(huì)正確使用。 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長(zhǎng)病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。用 50%乙醇做全背按摩。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚(yú)際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚(yú)類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。適合各種臥床病人。第二篇：壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。（2）定期清潔皮膚。（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。不可分期：減壓，清創(chuàng)。半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過(guò)程。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。清潔、彈性好、無(wú)損害的皮膚能對(duì)壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。二、壓瘡發(fā)生的病理生理壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開(kāi)時(shí)紅色重新出現(xiàn)。在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來(lái)自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。4）使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時(shí)清潔弄臟的皮膚和更換衣物。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。必要時(shí)，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。保持皮膚清潔病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽(yáng)光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。１、為什么會(huì)發(fā)生ＰＵ？引起ＰＵ的原因有兩種外在因素： 包括（１）壓力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神經(jīng)緊張。具體內(nèi)容見(jiàn)表－２。90%的臥床不起者能坐起來(lái)。 消除和減少壓力傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無(wú)法預(yù)防PU發(fā)生的。 預(yù)防性皮膚護(hù)理首先：為病人翻身時(shí)不要拖拽著患者的身體，對(duì)意識(shí)清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問(wèn)其161。二、傷口的處理和治療傷口的分類根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評(píng)估方法將傷口分為四個(gè)期：黑期、黃期、紅期、粉期。 傷口基底部有較多的肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過(guò)此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間使用容易導(dǎo)致傷口細(xì)菌的耐藥性生成。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認(rèn)，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡等）。傷口護(hù)理實(shí)踐中尚待解決的問(wèn)題傷口愈合過(guò)程中需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持濕潤(rùn)環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤(rùn)還是間斷性濕潤(rùn)？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤(rùn)要求？傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達(dá)到再利用？等等課外思考病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？在壓瘡病人中使用氣圈的條件?在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點(diǎn)內(nèi)容壓瘡的概念壓瘡的因素壓瘡的好發(fā)人群壓瘡的部位壓瘡的預(yù)防傷口的分期、評(píng)估