【正文】 嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。二、目標逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。(2)好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。②用藥后注意觀察療效。(3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\。(四)檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行。(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。(6)按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實施情況。(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。二、管理體系：(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。（三）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系（一）分級管理及考核職能部門定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織進行評價，并提出改進意見及措施。（二）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習。（二）不斷充實加強病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會和醫(yī)療事故預(yù)防與處理委員會。二、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責權(quán)限相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系。（二）重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。（五）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查及夜查房，督促質(zhì)量管理工作。職能部門將檢查考核結(jié)果和質(zhì)量管理組織的評價和整改意見形成反饋表發(fā)給各臨床醫(yī)技科室，科室據(jù)此形成具體的整改措施，將整改措施和整改效果反饋給職能部門，職能部門對整改效果進行檢查確認。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。(5)每季度對全院護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。(二)二級管理部門職責：負責各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。b、請上級醫(yī)師診治。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。③治療原則。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。每周組織全科查房2次。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題。(二)對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：(1)按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。(2)及時完成藥品的質(zhì)量驗收。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。b、門診治療。(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。(2)手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批。出院：(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質(zhì)量實行全面管理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。五、增強法律意識和質(zhì)量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定 改進措施。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。五、增強法律意識和質(zhì)量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系分級管理及考核、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。（二）各級部門職責（要點）負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：7590分；丙級：＜ 75分。附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標準附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標中醫(yī)醫(yī)院2015月10日禮泉縣年1