【正文】 量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處罰。病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。(2)好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。②按手術(shù)常規(guī)操作。②用藥后注意觀察療效。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a、建議專科就診。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。(四)檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行。(3)及時完成藥品的下送。(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。夜班護士：(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。(2)對新入院患者必須見面兩次。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。②解決主要問題的方法。未確診病人應有：①鑒別診斷。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據(jù)。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房。(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。④診治中的注意事項。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。c、收住院。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。(三)三級管理部門職責：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。藥事管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。(2)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。二、管理體系：(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。（三）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系（一）分級管理及考核職能部門定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織進行評價，并提出改進意見及措施。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。（二）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。（三）醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度，逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（二）不斷充實加強病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會和醫(yī)療事故預防與處理委員會。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到制度化、標準化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責權(quán)限相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系。二級組織為各科室質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師等組成，負責本科室貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度診療常規(guī)的督導，對科室醫(yī)療質(zhì)量全面管理，并定期進行檢查登記和考核上報。（二）重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識（一）實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（五）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（七）逐步建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查及夜查房，督促質(zhì)量管理工作。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。職能部門將檢查考核結(jié)果和質(zhì)量管理組織的評價和整改意見形成反饋表發(fā)給各臨床醫(yī)技科室，科室據(jù)此形成具體的整改措施，將整改措施和整改效果反饋給職能部門，職能部門對整改效果進行檢查確認。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。醫(yī)院感染管理委員會職責：(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。護理質(zhì)量管理委員會職責：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。(5)每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。(4)督導醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。輸血管理委員會職責：(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(二)二級管理部門職責：負責各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導等工作。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預的措施。按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦