20xx年慢病實(shí)施方案五篇材料(更新版)
【正文】 記,管理隨訪,空腹血糖測量,運(yùn)動,心理等提供健康指導(dǎo)。（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運(yùn)動,心理等提供健康指導(dǎo)。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。二、高血壓工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。二、高血壓糖尿病的健康指導(dǎo)和干預(yù)，通過日常的診療、健康體檢，主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對高危人群和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關(guān)知識，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。三、醫(yī)院的規(guī)劃以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對從事慢病工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一年至少4次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個(gè)人信息表，進(jìn)行規(guī)范化管理。三、高血壓工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔。一、工作目標(biāo)建立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理實(shí)施方案，具體如下。二、建檔工作目標(biāo)建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。４、開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。二、服務(wù)對象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層高血壓糖尿病幻陣管理表》，當(dāng)出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到升級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，提高患者的自我管理技術(shù)的支持。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患
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