【正文】 例瞞報和漏報。1分。抽查 10份運行病歷，檢查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評估、危重病人評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療方案（計 劃）提供依據(jù)和支持。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。（三）終末質(zhì)量 ：。（1）核心制度和核心條款。：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。③檢查表：采用醫(yī)務科下發(fā)的《運行病歷質(zhì)量檢查標準》和《終末病歷質(zhì)量檢查標準》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存?？剖沂轻t(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。相關部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。五、考核方法和獎懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。治療措施：(1)藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行。(二)病房醫(yī)療： 24小時內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。③治療原則。主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。定期完成各委員會的安排。(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。審核醫(yī)院新藥的購進。(8)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。相關部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析、發(fā)現(xiàn)問題及時改正，及時報告、分析、處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。二、目標:逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。(二)二級管理部門：各分管院長。(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責。病案管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力： 醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。(7)處方書寫合格。質(zhì)量指標：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)。(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。危重病人至少每日查房1次。②明確的診斷思路和方法。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行。b、收住院。(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。(3)未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科。(二)分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實情況。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到四川省二級乙等水平。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行自我監(jiān)控。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。，為病人提高安全高效的服務。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。分核心制度 1 項不落實扣 1 分。無開展用藥不良反應監(jiān)測扣使用” 和“特殊使用” 分級管理規(guī)定。例醫(yī)院感染（6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，審批制度。手術前查對 5 分意外處理措施果考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。麻醉復蘇是否實施全程觀察。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。發(fā)現(xiàn)漏報 度和人員職責缺一項扣一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會 診制度首診負責制和科間會診考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 分。實際出診率≥ 90%?？己藘?nèi)容 例扣（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己藘?nèi)容缺 1 項扣 1 分。現(xiàn)場檢查急診專業(yè)設置、人員配備。檢查急救服務設施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備和急救藥物。能否提供 快捷、連貫服務。輸