【正文】 實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。開(kāi)展慢性病自我管理小組活動(dòng)。（二）具體措施；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群，干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。慢性病管理率分別不低于35%和30%。四、考核管理對(duì)慢性病綜合防控示范區(qū)工作進(jìn)行按工作進(jìn)度進(jìn)行工作督導(dǎo)，督導(dǎo)情況及時(shí)通報(bào)。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病管理效果評(píng)估。（五）高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，首診測(cè)血壓率達(dá)到95%以上，并提供測(cè)量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。村衛(wèi)生室講座全年6期。二、工作內(nèi)容（一）保障措施鞏固多部門(mén)合作機(jī)制，進(jìn)一步明確相關(guān)部門(mén)慢性病防控職責(zé)，落實(shí)慢性病社會(huì)綜合防控措施，召開(kāi)12次領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議，協(xié)調(diào)并解決慢性病防控重點(diǎn)問(wèn)題。一、工作目標(biāo)通過(guò)政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與、多部門(mén)行動(dòng)綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負(fù)擔(dān)，總結(jié)示范區(qū)經(jīng)驗(yàn)，推廣有效管理模式，全面鞏固我鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作。（二）慢性病監(jiān)測(cè)逐步完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，至少包括死因監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、心腦血管事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量，完成監(jiān)測(cè)報(bào)告。組織開(kāi)展全國(guó)高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國(guó)愛(ài)牙日等宣傳日活動(dòng)。通過(guò)多種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高危個(gè)體，實(shí)施健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，預(yù)防和延緩慢性病的發(fā)生。三、工作要求（一）成立本部門(mén)慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確定分管領(lǐng)導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)人和聯(lián)系方式，建立本部門(mén)內(nèi)相關(guān)科室協(xié)調(diào)工作機(jī)制，按時(shí)參加領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議、聯(lián)絡(luò)員工作會(huì)議，按時(shí)上報(bào)工作報(bào)表和小結(jié)。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，政府主導(dǎo)，部門(mén)協(xié)作和社區(qū)行動(dòng)是防控慢性病的有效策略。%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。林州市振林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年3月26日第三篇：建設(shè)慢病示范區(qū)工作總結(jié)慢性病防治干預(yù)管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高 人群的健康意識(shí)。高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%以上，糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上。為推動(dòng)我區(qū)創(chuàng)建慢病示范區(qū)的建設(shè)，推動(dòng)全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作深入開(kāi)展，特制定本計(jì)劃。、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。四、培訓(xùn)及評(píng)估按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。四、積極爭(zhēng)創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。如注意書(shū)寫(xiě)要求，坐姿正