【正文】 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）第四篇：血液透析室自查報(bào)告血液透析室自查報(bào)告我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。血液透析室應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。血液透析室應(yīng)當(dāng)配備符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置、搶救基本設(shè)備、供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置、雙路供電系統(tǒng)和通風(fēng)設(shè)備。通過(guò)血液透析治療達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，排出體內(nèi)多余的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，部分或完全恢復(fù)腎功能。③被服庫(kù)：床單、被套、枕套等物品數(shù)量可以滿足患者一人一用一更換。③軟水硬度[注：SOP未標(biāo)注數(shù)值，建議按生產(chǎn)試紙的廠家說(shuō)明進(jìn)行]及游離氯（＜）檢測(cè)每周1 次。⑦對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1～3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物的記錄。⑥提問(wèn)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。（2）人員訪談①每次透析后是否校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)。⑥有合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品），能滿足工作需要，并觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率和依從性。地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。注：透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求或超過(guò)復(fù)用規(guī)定次數(shù)即應(yīng)廢棄。②相關(guān)復(fù)用、消毒知識(shí)。⑥復(fù)用透析器（濾器）每個(gè)患者分開(kāi)儲(chǔ)存，存放容器清潔。④透析液配制質(zhì)量控制各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果（◇電導(dǎo)度：～ s/m；◇pH ：～；◇滲透壓：280～300mmol/L；◇血?dú)夥治觯篜CO2 ～ kpa(40～60 mmHg)，HCO330～35 mmol/L）。⑥查看血液透析A、B濃縮液的配制流程，若為中央配液系統(tǒng)則查看整個(gè)系統(tǒng)的操作流程。◇ 精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為5～10μm，一般2 個(gè)月更換1 次。④每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)的記錄（包括沖洗、還原和消毒）及每次消毒后測(cè)定消毒劑殘余濃度的記錄。⑤如有儲(chǔ)水箱則查看儲(chǔ)水箱材料及結(jié)構(gòu)能夠做到每周至少清洗消毒一次且可排空不積存。流程規(guī)范：制訂相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。②；每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不超過(guò)5名透析患者?；驹O(shè)備：三級(jí)醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備5臺(tái)血液透析機(jī)；還有相應(yīng)的急救設(shè)備（心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)）及信息化設(shè)備（1臺(tái)能上網(wǎng)的電腦）。 倍以上；地面進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。試樣應(yīng)在收集后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)；陜西血透驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求：“如果是無(wú)儲(chǔ)水箱直供式循環(huán)系統(tǒng)須采兩個(gè)點(diǎn)：反滲水出口前端和反滲水回口末端。⑦水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲膜等按生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換的記錄（更換時(shí)間如下：◇石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗1～2 次。②濃縮液配制桶有容量刻度、有濾芯。如濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用，B桶外注明配制時(shí)間。有反滲水接口、全自動(dòng)復(fù)用機(jī)等。包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。C）、消毒有效期為14～30 天）。透析治療區(qū)（1）現(xiàn)場(chǎng)查看①光線充足、安靜。梅毒及艾滋病患者應(yīng)該去指定醫(yī)院行血液透析或改為腹膜透析。⑨血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（血液透析機(jī)運(yùn)行良好，每一臺(tái)血液透析機(jī)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，內(nèi)容包括每天使用的病人、使用后透析機(jī)的消毒記錄、透析機(jī)工作參數(shù)校準(zhǔn)結(jié)果）。如遇血液污染則立即用1500 mg/L的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后再常規(guī)消毒）；◇透析機(jī)器內(nèi)部消毒（每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)根據(jù)出廠說(shuō)明對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒；透析器如發(fā)生破膜立即對(duì)透析機(jī)內(nèi)部進(jìn)行消毒，傳感器滲漏立即更換并消毒接口）。③廠家每隔12 個(gè)月對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查的記錄。⑩對(duì)乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗的記錄（建議條款，可選）。⑥透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1 次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度1 次，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1 次。（3）查閱資料使用量大、更換頻繁的耗材領(lǐng)用記錄。血液透析室常見(jiàn)疾病急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚(yú)膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。血液透析室護(hù)士的配備應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境等合理安排，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過(guò)4個(gè)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。血液透析室的專(zhuān)科操作是依據(jù)2010年版的（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）進(jìn)行規(guī)范化操作的。教會(huì)保潔人員認(rèn)清楚透析室區(qū)域的劃分，正確使用拖把，抹布，清潔區(qū)的拖把和抹布要分開(kāi)使用，決不可混用。五嚴(yán)格做好來(lái)我院透析前的感染性疾病的篩查工作，定期做好維持性透析患者的監(jiān)測(cè)工作。