【正文】 尼松 30~40mg每天 1次口服，或甲基強的松龍 40mg, iv qd 第五十九頁，共一百四十一頁。 支氣管疾病 肺和心血管疾病 全身性疾病 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 血小板減少 支氣管肺癌 肺炎 白血病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 肺膿腫 再生障礙性貧血 慢性支氣管炎 二尖瓣狹窄 血友病 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 肺梗塞 彌散性血管內(nèi)凝血 支氣管腺瘤 肺轉(zhuǎn)移癌 抗凝劑治療 支氣管囊腫 肺寄生蟲病 （ 肺吸蟲病等 ） 鉤端螺旋體病 支氣管結(jié)石 塵肺 流行性出血熱 支氣管靜脈曲張 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺出血腎炎綜合征 子宮內(nèi)膜異位癥 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 引起咯血的疾病 52 第五十二頁，共一百四十一頁。 45 作用機(jī)理： 與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛 減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛 Mg＋激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi) cAMP濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒 鎮(zhèn)靜作用等 使用方法： 25%MgSO4 5ml參加 40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射 25% MgSO4 10ml 參加葡萄糖液 250－ 500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘 30－40滴 本卷須知： 靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低 可能加重病人的嗜睡 呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài) 非常規(guī)治療方法 第四十五頁，共一百四十一頁。 40 診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。 32 ? 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出 ? 單個字 ? 呼吸頻率 30次 /分，心率 120次 /分，有明顯的 “ 三凹 ? 征〞，兩肺哮鳴音響亮 ? 常有 “ 肺性奇脈〔 puls paradoxus pulmonale)〞 ? 常規(guī)應(yīng)用 2受體沖動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥 ? 狀不緩解， PEF預(yù)計值的 50％； ? 吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： ? PaO260 mmHg, PaCO245 mmHg, SaO290% 重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù) 第三十二頁，共一百四十一頁。 25 治療 ? Severe Sepsis或 Septic shock時早期 、 普通劑量 、短療程使用皮質(zhì)激素 ， 氫化可的松 200~300mg/d ? 液體管理 ， 消除肺水腫 嚴(yán)格限制入量 ， 一般每日輸液量不宜超過 1500～ 2024ml， 原那么上量出為入 ，保持 500ml/d 體液負(fù)平衡 ， 但注意血壓應(yīng)維持在正常范圍內(nèi) 第二十五頁，共一百四十一頁。 H2 bid ? 3~5天呼吸衰竭糾正后可停用 ? 治療： PPI iv q4h直至出血停止 18 第十八頁，共一百四十一頁。 第十二頁，共一百四十一頁。 改善通氣效果優(yōu)于其他藥物 。 7 氧氣療法 ? 最低的氧濃度維持根本的動脈氧分壓和氧飽和度〔 PaO260mmHg, SpO290%〕 ? 給氧途徑 可采用鼻塞法 ， 鼻導(dǎo)管法 ， 面罩法等 。1 呼吸系統(tǒng)危重癥的治療 第一頁，共一百四十一頁。 6 [治療原那么 ] ? 積極治療原發(fā)疾病，盡快消除誘發(fā)因素 ? 合理氧療 ? 改善通氣功能 ? 控制呼吸道感染 ? 治療并發(fā)癥 第六頁，共一百四十一頁。 呼吸中樞興奮作用強 ， 對其他中樞神經(jīng)興奮作用較小 ，平安范圍大 。 ? 機(jī)械通氣 氣管插管和氣管切開病人均可進(jìn)行機(jī)械通氣 ， 以改善缺氧和二氧化碳潴留 。 消化道出血 ? 急性期常規(guī)應(yīng)用制酸劑 PPI qd。 24 [治療 ] ? 糾正缺氧是搶救 ARDS的重要環(huán)節(jié)： ? 機(jī)械通氣：保護(hù)性肺通氣策略 ， 低潮氣量 、最佳答案 PEEP、 肺開放策略 ? 積極治療原發(fā)疾病 ， 去除引起 ARDS的因素 ? 改善灌注： 6h乳酸去除率 ? 目標(biāo)滴定療法 第二十四頁，共一百四十一頁。 31 判斷時特別注意 ? 患者的言語 ? 患者的意識狀態(tài) ? 哮鳴音和沉默胸 ? PaCO2 第三十一頁，共一百四十一頁。 39 診斷： 重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床病癥無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者 頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫 坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第 3－ 6肋間出現(xiàn) Hamman征者 治療： 自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫 迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣〞效應(yīng) 氣胸和縱隔氣腫 第三十九頁，共一百四十一頁。 非常規(guī)治療方法 第四十四頁，共一百四十一頁。 51 大咯血 ? 聲門以下呼吸道或肺出血，經(jīng)口腔排出稱為咯血 ? 少量－痰中帶血： 100ml ? 中量－ 100～ 500ml ? 大量－ 500ml以上，或 1次 300ml以上 ? 咯血量大，每日超過 500毫升；或咯血速度快，每小時咯血在 300毫升以上者，稱為大咯血 ? 大咯血患者有窒息、循環(huán)障礙或失血性貧血的危險 ? 窒息高危人群：久病體弱、年邁衰竭、咳嗽乏力 第五十一頁，共一百四十一頁。 58 止血、凝血藥物 ? 常用的抗纖維蛋白溶解的藥物有 6氨基已酸、對羧基芐胺 ? 增加毛細(xì)血管抵抗力和增加血小板功能的藥物有止血敏、止血定等 ? 抑制毛細(xì)血管通透性的藥物有安咯血等 第五十八頁，共一百四十一頁。 64 咯血窒息 誘因 ? 反復(fù)、大量噴射性咯血 ? 肺部病變廣泛 ， 心肺功能不全 ? 支氣管扭曲狹窄引流不暢 ? 久病體弱無力咳嗽 ， 血液積聚 ? 鎮(zhèn)靜 、 鎮(zhèn)咳藥物使用過量 ， 抑制咳嗽 ? 大咯血過程中病人精神過度緊張，血塊刺激引起支氣管及喉頭痙攣 第六十四頁，共一百四十一頁。 71 [診斷與鑒別診斷 ] ? 病史 、 病癥及體征 ? 阻塞的具體部位與阻塞的病因 ， 應(yīng)根據(jù)病情輕重 ， 酌情進(jìn)行有關(guān)檢查確定 ? 間接喉鏡 、 支氣管鏡檢查對于揭示上氣道阻塞部位與原因價值最大 ? 咽 、 喉 、 氣管及胸部影像檢查 ， 能了解喉及氣管與周圍情況 ? 如呼吸困難明顯 ， 特別是異物吸入患者 ， 應(yīng)先解除呼吸困難 ， 再作進(jìn)一步診斷處理 第七十一頁，共一百四十一頁。 79 抗感染治療 ? 胃內(nèi)容物誤吸后，常繼發(fā)細(xì)菌性感染 ? 持續(xù)發(fā)熱、膿痰、白細(xì)胞升高，及出現(xiàn)新的肺部浸潤病變，提示有肺部感染 ? 根據(jù)細(xì)菌檢查情況，選用有效抗生素 第七十九頁，共一百四十一頁。 85 減輕腦水腫、維護(hù)腦功能 ? 給予地塞米松 、 甘露醇或山梨醇 ? 應(yīng)用普魯卡因靜脈封閉可解除腦血管痙攣 ，改善腦循環(huán) ， 常用 %普魯卡因 500ml靜脈滴注 ， 每日一次 ， 連續(xù) 5~7日 ? 人工冬眠 適用于昏迷 10小時以上，經(jīng)氧療6小時以上仍未蘇醒或昏迷仍未減輕，肛溫39?C以上，有呼吸循環(huán)衰竭及頻繁抽搐和視網(wǎng)膜有明顯水腫者 第八十五頁，共一百四十一頁。 91 控制感染 ? 呼吸道或全身繼發(fā)性感染是致死的主要原因 ，應(yīng)在充分引流前提下 ， 針對病原菌 ， 選擇有效抗生素 。 97 治療 ? 抗感染治療 淹溺后發(fā)生肺部感染的可能性大 ， 原那么上應(yīng)給予青霉素靜脈滴注預(yù)防 ， 療程 3~5天 。 101 休克 第一百零一頁，共一百四十一頁。 109 血管活性藥物 ? 去甲腎上腺素 ? Dopamine ? Dobutamine: 心源性 休克 第一百零九頁，共一百四十一頁。 經(jīng)驗性抗感染治療 ? 導(dǎo)管所致肺部感染加用萬古霉素 ? 彌漫性或多發(fā)性肺實變，加用 SMZco或紅霉素 ? 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物 ? 抗特殊病原體只有在抗菌治療無效、臨床高度疑心而又無法獲得明確的病原學(xué)診斷時才考慮應(yīng)用，簡便易行、短期顯示療效、綜合考慮 ? 假設(shè)對 SMZco無反指征可優(yōu)先選用 116 第一百一十六頁，共一百四十一頁。 急性肺栓塞危險度分層 124 肺栓塞死亡危險 休克或低血壓 右室功能不全 心肌損傷 推薦治療 高危 (15%) + + + 溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù) + + 中危 (3%~15%) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或門診治療 第一百二十四頁，共一百四十一頁。 抗凝治療 ? 普通肝素：負(fù)荷劑量 2024～ 5000IU或按 80 IU/kg靜脈注射，繼之以 18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快到達(dá)并維持于正常值的 ～ ? 低分子量肝素：均按照體重給藥〔如 100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日 1～ 2次〕方法用藥 ? 華法林：起始劑量為 ～ ， 3～ 4日后開始測定 INR，當(dāng)穩(wěn)定在 ～ ，繼續(xù)予華法林治療。 治療原那么 ? 根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行適量排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能 ? 治療原發(fā)病和并發(fā)癥 136 第一百三十六頁，共一百四十一頁。腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴