兒科病史講解(更新版)
【正文】 查 外院及本院化驗(yàn) 病 史 小 結(jié) 、 性別 、 年齡 、 因何入院 ： ： ： 第二十一頁，共二十七頁。其它 頸部： 外形是否軟 、 抵抗 、 強(qiáng)直 、 氣管位 置、甲狀腺、頸靜脈、其它 第十三頁，共二十七頁。 凡患有某一疾病時應(yīng)寫明 疾病的名稱 、 確診依據(jù)及日期 。 〔 一 〕 包括八項(xiàng)內(nèi)容 、 食欲 、 體重 、 睡眠 及大小便有無異常情況 。 主訴： 括 、 包括時間 、 性質(zhì) 、 部位及程度 等內(nèi)容 ， 簡明扼要能與診斷相照應(yīng) 3. 20個字 第四頁，共二十七頁。 系統(tǒng)回憶： 應(yīng)按格式的順序撰寫 、 標(biāo)題清楚 不可顛倒 ， 應(yīng)先寫明陽性病癥 ， 后寫 陰性病癥 。 口 唇色 、 唇周紫紺 、 口腔粘膜 、 牙齦紅腫 、 齲齒 、 牙列 咽 、 扁桃體腫大 、 有無充血 滲出。 病理反射 巴氏征 、 克氏征 、 布氏征 、 其它 注： 1. 3歲可以不測血壓 2. 3歲只要叩出左緣最大心界 1〕 按格式次序準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)內(nèi)容 2〕 不能遺漏與疾病有關(guān)的重要體 征及有鑒別意義的陰性體征 第二十頁，共二十七頁。 治 療 計(jì) 劃 注： 診療方案應(yīng)及時、具體、針對性 〔而非公式化〕 病史供給者： 病史可靠程度： 病史記錄者： 書寫日期：年、月、日 第二十四頁，共二十七頁?？苿e ____________病房及床號 ____________門診號碼 ___________住院號碼 ________。
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