【正文】 )D葡聚糖 麥角固醇 多烯類(lèi) 唑類(lèi) 真菌細(xì)胞膜的 磷脂雙層結(jié)構(gòu) 真菌細(xì)胞壁 ?(1,6)葡聚糖 ?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素 細(xì)胞核 第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。(7)未留置尿管的情況下 ,連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽(yáng)性 。(3)腦膜刺激征象 。(2)鼻潰瘍 ,鼻黏膜結(jié)痂 ,鼻衄。新月形空氣征 。(2)體溫 38℃ 或 36℃ ,且存在以下任何 1種易感因素 :a. 之前 60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少 (10d以上 )。 未來(lái)快速的實(shí)驗(yàn)室診斷 Slide: Malcolm Richardson, 2024 第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。 半乳甘露聚糖〔 GM〕抗原測(cè)定 Platelia174。 念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現(xiàn)比較 臨床表現(xiàn) 念珠菌 曲霉菌 發(fā)熱 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 ＋＋ － 血尿素氮 ＋＋ － 皮膚損害 ＋＋ － 肝損害 ＋＋ 罕見(jiàn) 竇道 － ＋＋ 呼吸系統(tǒng) － ＋＋＋ CNS 稀少 ＋＋ John R. Wingard, IDSA, 2024 第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。 100904065400102030405060708090100未診斷 病程10天（癥狀，X線）經(jīng)驗(yàn)早期診治 有效藥物治療 有效藥物治療侵襲性曲霉菌感染 致死性的真菌感染 死 亡 率 ％ Lancet 2024， 355:423 EJCM infec dis,1999。 第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。 侵襲性真菌感染的病原真菌 條件致病菌 致病性雙相真菌 曲霉菌 霉菌組 組織胞漿菌 雙相樣菌 念珠菌 類(lèi)酵母樣菌 球孢子菌 毛霉菌 接合菌 芽生菌 隱球菌 酵母菌 馬尼菲青霉 鐮刀菌 孢子絲菌 暗色真菌 酵母菌 毛孢子菌 枝頂孢霉 第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。侵襲性真菌病診治進(jìn)展 第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。 二、臨床流行病學(xué) 深部真菌感染 是我們面臨的 新 的 挑 戰(zhàn)！ 近 30年來(lái)人類(lèi)生活顯著變革 社會(huì)老年化 廣譜抗生素 抗腫瘤藥 免疫抑制劑 介入技術(shù) 器官移植 HIV/AIDS 頻繁城市改建 第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。 北京協(xié)和醫(yī)院確診肺部真菌感染的病原學(xué) 將 2024～ 2024年診斷的 152例肺部真菌感染按新的診斷定義重新分組 定植組 55例〔 36%〕： 念珠菌肺炎 50例〔 91%〕，曲霉菌 3例〔 5%〕 擬診組 35例〔 23%〕： 念珠菌 28例〔 80%〕， 曲霉菌 3例〔 9%〕 臨床診斷 24例〔 16%〕：念珠菌 9例〔 38%〕， 曲霉菌 14例〔 58％〕 確診 38例〔 25%〕： 肺部真菌感染 152例病原普再評(píng)價(jià) 曹彬、蔡柏薔等 . 中華結(jié)核和呼吸雜志 2024， 30(4)： 279283 第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。36:110310 1 1 . 3 %2 5 . 6 %1 0 . 3 %3 3 . 2 % 33%30%23%45%0%10%20%30%40%50% 發(fā)病率 死亡率第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。 ?各種抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 ?病原體不明的發(fā)熱 ?粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱 ? 鵝口瘡 , 食道炎 , 陰道炎 (危重病人 ) ? 非典型的肺部侵潤(rùn) ? 原因不明的肝功能障礙 ? 不明原因的精神或神志障礙 ? 眼內(nèi)炎 ?干咳 ? 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛 第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。 可檢測(cè)除結(jié)合菌、隱球菌外的大部真菌 不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時(shí)釋放入血液、體液 血清、 BALF、 CSF 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 判斷病情和治療反響 假陽(yáng)性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標(biāo)本接觸紗布等 第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。33:150412 IPA 診斷中不同方法采用的時(shí)間軸 天 第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。 ﹢ ﹢ △ ﹢ 臨 床 診 斷（ probable） ﹢ ﹢ ﹢ ﹣ 擬診 （ possible） ﹢ + _ _ 注： ﹢ 有 ， ﹣ 無(wú) ， △ 肺組織 、 胸液 、 血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 〔 除肺孢子菌外 〕 宿主因素 : (1) 中性粒細(xì)胞減少 :中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 109/L, 且持續(xù) 10d以上 。 :主要標(biāo)準(zhǔn) :CT檢出以下任何 1種滲出征象 :光暈征 。次要標(biāo)準(zhǔn) :(1)上呼吸道病癥 (流涕 ,鼻塞等 )。(2)精神改變 。(6) 無(wú)菌體液中 ,經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查 ,發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌 。 Amphotericin B Flucytosine Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Caspofungin Voriconazole Lipid Amphotericin B formulations 1950 1960 1970 1980 1990 2024 抗真菌藥物的開(kāi)展史 五 、 IFD的防治 1. 抗真菌藥 第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。 兩性霉素 B NS718 大豆油 /卵磷脂 ? 脂質(zhì)納米球 (試驗(yàn)編號(hào) ) (1:1) * 兩性霉素 B在制劑中的含量 PC:磷脂酰膽堿 (卵磷脂 )， DSPG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DMPC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿 , DMPG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油 第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。 S：敏感； SDD：劑量依賴性敏感； I：中度耐藥； R：耐藥。g/ml 400～ 800 mg/d 1632181。 伊曲康唑 第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。 ?目前已進(jìn)入臨床研究的有 3種 ?科賽斯〔卡泊芬凈〕： 2024年上市 ?米卡芬凈〔 Micafungin〕： 2024年 3月上市 ?阿尼芬凈〔 Anidulafungin〕： FDA審批中 新型抗真菌藥物－棘白霉素 第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。 ?優(yōu)勢(shì) ?毒性小 ?半衰期長(zhǎng)：每日給藥 ?藥物相互作用少 ?可用于肝、腎功能不全患者 ?缺點(diǎn) ?只能靜脈給藥 ?尿路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度低 ?對(duì)隱球菌無(wú)效 ?用法 ?成人： 70mg/d iv qd 1天 →50mg/d iv qd ?兒童： 50mg/m2 iv qd 新的抗真菌藥物－卡泊芬凈 第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。 IFD 的經(jīng)驗(yàn)性治療〔經(jīng)驗(yàn)用藥、先發(fā)治療〕〔針對(duì)擬診〕 經(jīng)驗(yàn)性治療 〔 empiric therapy〕 亦稱先發(fā)治療 〔 preemptive therapy〕 。 〔 3〕 肺部真菌感染的診斷 〔 確診 〕 有一定困難 。 早期抗真菌治療極大改善患者預(yù)后 KW et al. Clin Infect Dis 2024。 侵襲性肺及肺外曲霉病治療指南 IDSA 伏立康唑 卡泊芬凈 2~3周后改為 脂質(zhì)兩 B 口服伏立康唑 伏立康唑 ＋卡泊芬凈 ERS 兩 B及脂質(zhì)、 伏立康唑 、伊曲康唑、卡泊芬凈 澳洲 伏立康唑 兩 B及脂質(zhì) 卡泊芬凈 首選藥物 替代藥物 首選藥物 替代藥物 第八十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。對(duì)高危患者連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)〔每周 2次〕具有監(jiān)測(cè)價(jià)值。