二甲醫(yī)院評審須知(更新版)
【正文】 員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。評審遵循的原理：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）—計劃；D（Do） —執(zhí)行；C（Check）—監(jiān)管、檢查；A（Action）—行動、改進、成效。追蹤檢查法有兩種：“個案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。醫(yī)院評審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心?！叭齻€轉(zhuǎn)變”：⑴發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。評審依據(jù)：印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012 版）》 以下簡稱“評審標(biāo)準(zhǔn)”）。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室）；制定了醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表。可提供24小時急診診療服務(wù)。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求?！捌桨册t(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制醫(yī)囑、處方合格率≥95%。手術(shù)離體組織送檢率100% 【A】。標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。內(nèi)容總結(jié)（1）醫(yī)院評審須知
(包含但不限于）
醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價（2）⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平（3）追蹤檢查法有兩種：“個案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念（4） 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測（5）病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%（6）
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