【正文】 主管部門意見、校驗人員意見附表147申請校驗登記提交材料醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人（簽字）年月日上級主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日6 校驗結(jié)論登記事項 附表148醫(yī)療機構(gòu)名稱：年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格暫緩暫緩至年月日暫緩原因： 《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》 其他條款校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月日備注：7醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況 附表149檔案號校驗日期醫(yī)療機構(gòu)名稱辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注8 附表1醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務科室與診療科 目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)關(guān)系對應表 副主任其他衛(wèi)科室床位醫(yī)師以對應診療科目醫(yī)師數(shù)護士數(shù)生技術(shù)（病區(qū)）（牙 椅 ） 上 職 稱 人 員 人 數(shù) 注： 、藥劑科衛(wèi)生技術(shù)人員更改為檢驗師、檢驗士或藥師、藥士； 、護士填報已取得執(zhí)業(yè)證書人員數(shù)；9 附表2各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 所在科室姓名職稱職務執(zhí)業(yè)證書編號 注冊地點 執(zhí)業(yè)范圍 注?！稹? 4按下住院日數(shù)的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。 管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 ：①預防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務；③小兒外科：醫(yī)療機構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設立本專業(yè)的，不填報本科目；④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構(gòu)使用。 1資金總計。 1醫(yī)療機構(gòu)地址。 1所有制形式。 法定代表人。 使用a4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設置單位確定。醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責人情況。月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。 2職工總數(shù)。醫(yī)療機32 構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。 六、附表145儀器設備情況填寫要求： 3普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。 4上級主管部門簽署