【正文】 患者的自理能力 ， 鼓勵患者參與沐浴過程 ， 需要時再給予協(xié)助 。 彈性 檢查時從前臂內(nèi)側(cè)提起一點皮膚 ， 放松時很快恢復(fù) ， 表明彈性良好 。 若患者有發(fā)紺現(xiàn)象 ， 受壓處皮膚顏色會從邊緣處恢復(fù) ， 且比正常皮膚恢復(fù)慢 。 擦干面部 操作后處理 撤去用物 ， 協(xié)助患者舒適臥位 ， 洗手 ， 記錄 頭發(fā)護理 注意事項 a、 給患者洗頭時 ， 身體盡量靠近床邊 ， 保持良好姿勢 ， 避免疲勞 。 ， 有潰瘍面者涂擦適當(dāng)藥物 。 ， 再次核對患者的床號 、 姓名 、手腕帶 ， 開始操作 。 口腔的清潔護理 操作前準(zhǔn)備 評估患者病情及口腔衛(wèi)生狀況 。 自理能力 對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度 義齒配戴狀況 口腔護理評估表 部位 /分值 1 2 3 唇 滑潤 、 質(zhì)軟 、 無裂口 干燥 ， 有少量痂皮 ， 有裂口 ， 有出血傾向 干燥 ， 有大量痂皮 ， 有裂口 ，有分泌物 ， 易出血 黏膜 濕潤 、 完整 干燥 、 完整 干燥 、 黏膜擦破或有潰瘍面 牙齦 無出血及萎縮 輕微萎縮 、 出血 有萎縮 、 易出血 、 腫脹 牙 /義齒 無齲齒 、 義齒合適 無齲齒 、 義齒不合適 有許多空洞 ， 有裂縫 、 義齒不合適 ， 齒間流膿液 牙垢 /牙石 無牙垢或有少許牙石 有少量或中量牙垢或中量牙石 大量牙垢或牙石 舌 濕潤 、 少量舌苔 干燥 、 有中量舌苔 干燥 ， 有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔 腭 濕潤 ， 無或有少量碎屑 干燥 、 有少量或中量碎屑 干燥 ， 有大量碎屑 唾液 中量 、 透明 少量或過多量 半透明或粘稠 氣味 無味或有味 有難聞氣味 有刺鼻氣味 損傷 無 唇有損傷 口腔內(nèi)有損傷 自理能力 全部自理 需部分幫助 需全部幫助 健康知識 大部分知識來自于實踐 ，刷牙有效 ， 使用牙線清潔牙齒 有些錯誤觀念 ， 刷牙有效 ， 未使用牙線清潔牙齒 有許多錯誤觀念 ， 很少清潔口腔 ， 刷牙無效 ， 未使用牙線清潔牙齒 口腔的清潔護理 衛(wèi)生指導(dǎo) a、 清潔用具的使用 選用外形小 、 表面平滑 、 質(zhì)地柔軟的尼龍牙刷 ， 避免損傷牙齦 。 維持個人衛(wèi)生對確保個體的舒適 、 安全和健康十分必要 。 c、 牙線使用法 義齒的清潔 刷牙方法與真牙相同 ， 每日清潔 ， 清潔后沖洗 ， 夜間休息時 ， 將義齒取下浸沒于貼有標(biāo)簽的冷水杯中 ， 每日換水一次 。 必要時備開口器 。 ， 觀察口腔情況 ， 有活動義齒者取下并刷洗干凈 。 擦拭過程中 ， 棉球不能過濕 ， 防止水分過多造成誤吸 。白酒 100ml)， 純乙酸 1ml， 蓋嚴(yán) ， 48h后使用 。 局部有炎癥或全身發(fā)熱 ， 皮溫增高；休克皮溫降低 。 若對溫度 、 壓力和觸摸存在感覺障礙 ， 表明皮膚由廣泛性或局限性損傷 。 b、 促進皮膚血液循環(huán) ， 增強皮膚排泄功能 ， 預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥 c、 促進患者身體放松 ， 增加患者活動機會 d、 為護理提供觀察患者并建立良好護患關(guān)系提供機會 皮膚護理 注意事項 a、 沐浴在進食 1小時后進行 ， 以免影響消化功能 b、 告訴患者在沐浴時感到虛弱無力 、 眩暈 ， 立即呼救 c、 若患者暈厥 ， 立即抬出 ， 平臥 、 保暖并通知醫(yī)生配合處理 d、 患者沐浴時 ， 護士應(yīng)每隔 5分鐘檢查一次患者情況 e、 注意保暖 ， 防止受涼 （ 室溫 22176。 f、 先脫健側(cè) ， 后脫患側(cè)；先穿患側(cè) ， 后穿健側(cè) 。 皮膚護理 操作步驟： 核對：備齊用物攜至床旁 ， 核對患者床號和姓名 。 先將手放于骶尾部 ， 以環(huán)形方式按摩 ， 從臀部向肩部按摩 。 護士在操作時 ， 應(yīng)符合人體力學(xué)原則 ， 注意節(jié)時省力 。 操作后處理： （ 1） 協(xié)助患者取舒適臥位 ， 整理床單位 ， 拉開隔簾或撤去屏風(fēng) 。 （ 1） 避免局部組織長期受壓 （ 2） 避免摩擦力和剪切力的作用 （ 3） 保護患者皮膚 （ 4） 促進皮膚血液 （ 5） 增進全身營養(yǎng) （ 6） 健康教育 壓瘡的預(yù)防與護理 （ 三 ） 壓瘡的治療與護理： 壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn) （ 1） Ⅰ 期：淤血紅潤期 ， 此期為壓瘡初期 。 4） 壞死潰瘍期：此期應(yīng)清潔瘡面 ， 去除壞死組織 ， 保持引流通暢 ， 促進肉芽組織生長 。 如用棉球擦洗 ， 每擦洗一處均應(yīng)更換棉球 。 同時還能了解患者的病情變化 。 巡視病室時 ， 開關(guān)門要輕 。 查看： ① 病人病情有無異常 ， 衣服 、 頭發(fā) 、 皮膚 、會陰 、 指甲是否清潔 ， 臥位是否舒服 。 晨晚間護理 宣教： ① 在護理過程中 ， 針對病人病情做好疾病相關(guān)健康知識宣教 。 預(yù)防壓瘡六勤 （ ） （ ） （ ） （ ）（ ） （ ） 壓瘡分期 （ ） （ ） （ ） （ ） 晨晚間護理最佳工作程序 （ ） （ ） （ ）（