【正文】 輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。自評(píng)檔次：A評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血管理信息系統(tǒng)。（1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血科血液庫(kù)存預(yù)警制度輸血科文件202輸血科血液庫(kù)存管理制度輸血科文件204．19．3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。2．輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。3．每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。3．職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料4．19．1落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。2．履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血液的來(lái)源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。2．各科室按照輸血管理制度的要求，開(kāi)展輸血管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2．用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。自評(píng)檔次：【D】評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1血液應(yīng)急供應(yīng)預(yù)案輸血科文件202血庫(kù)庫(kù)存管理制度輸血科文件203臨床用血計(jì)劃輸血科文件174緊急用血管理制度輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血管理工作滿意。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評(píng)估輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評(píng)價(jià)輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2．醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。自評(píng)檔次：A評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床用血月總結(jié)評(píng)價(jià)輸血科文件172輸血科質(zhì)量管理會(huì)議記錄輸血科文件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。2．庫(kù)存預(yù)警方案實(shí)施有效。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血科質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄輸血科文件2輸血申請(qǐng)單登記本輸血科文件3臨床用血月總結(jié)評(píng)價(jià)輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。自評(píng)檔次：B評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血管理制度、操作及處理流程輸血科文件172臨床輸血流程及管理細(xì)則輸血科文件173輸血科操作規(guī)程輸血科文件154輸血不良反應(yīng)處理程序輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血科質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄輸血科文件評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172血液輸注無(wú)效預(yù)防處理措施輸血科文件93輸血安全管理輸血科文件94輸血科質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄輸血科文件評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。自評(píng)檔次：評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。2．參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。