【正文】 自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。5．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血前的檢測管理制度。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。3. 建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172東方醫(yī)院輸血科歷年用血情況統(tǒng)計(jì)表輸血科文件43臨床用血月總結(jié)評價(jià)輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。2．有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1關(guān)于設(shè)立輸血科及蔣玲同志任職的通知輸血科文件22輸血科相關(guān)制度，崗位職責(zé)輸血科文件13輸血科相關(guān)操作規(guī)范和規(guī)程輸血科文件11174輸血科質(zhì)量管理小組及工作制度輸血科文件155質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)輸血科文件15編號(hào)目 錄備 注6輸血科會(huì)診制度輸血科文件177輸血科不良反應(yīng)登記、處理和回報(bào)制度輸血科文件12 評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．1有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。2．臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級(jí)管理制度。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．主動(dòng)征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床科室和醫(yī)師用血評價(jià)及公示制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2．自體輸血率達(dá)到35%。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血管理信息系統(tǒng)輸血科系統(tǒng)2輸血科學(xué)科庫存管理制度輸血科文件20評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范輸血科文件202血庫庫存管理制度輸血科文件203血袋回收銷毀記錄輸血科文件204輸血科醫(yī)療廢物登記本輸血科文件20評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科