【正文】 衰竭有顯著的呼吸興奮效果。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。簡(jiǎn)便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時(shí)替代方式，在病情危重不具備插管條件時(shí)應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或切開(kāi)。而呼吸肌功能測(cè)試能夠提示呼吸肌無(wú)力的原因和嚴(yán)重程度。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。（二）發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。急性呼吸衰竭一、病因呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導(dǎo)致肺通氣或（和）換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死）等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。在缺氧持續(xù)或嚴(yán)重的患者體內(nèi)，組織細(xì)胞能量代謝的中間過(guò)程如三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化作用和有關(guān)酶的活動(dòng)受到抑制，能量生成減少，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和無(wú)機(jī)磷產(chǎn)生增多而引起代謝性酸中毒（實(shí)際碳酸氫鹽AB22mmol/L）。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，PaCO2急驟升高，呼吸加深加快；長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的CO2潴留，會(huì)造成中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2的刺激作用發(fā)生適應(yīng)；當(dāng)PaCO2＞80mmHg時(shí)，會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)，此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠PaO2降低對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用得以維持。急性嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心臟驟停。肺性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感。5．氧耗量增加 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量。通氣／血流比例失調(diào)通常僅導(dǎo)致低氧血癥，而無(wú)CO2潴留。VA和PACO2與肺泡通氣量的關(guān)系見(jiàn)圖2141。肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為I型呼吸衰竭。因機(jī)體不能很快代償，若不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。脊髓頸段或高位胸段損傷（腫瘤或外傷）、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌無(wú)力、疲勞、麻痹，導(dǎo)致呼吸動(dòng)力下降而引起肺通氣不足。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2） 50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。通常泵衰竭主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭。教學(xué)重點(diǎn)呼衰的概念、分類、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)難點(diǎn)呼衰的概念、分類、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷和治療原則。驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織（包括神經(jīng)肌肉接頭和呼吸?。┮约靶乩y(tǒng)稱為呼吸泵，這些部位的功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)程時(shí)間分配呼吸衰竭概念、病因、分類、發(fā)病機(jī)制和病理生理急性呼吸衰竭病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性呼吸衰竭病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療呼吸支持技術(shù)氧療、人工氣道的建立與管理、機(jī)械通氣20分鐘30分鐘20分鐘20分鐘呼吸衰竭一、概念呼吸衰竭（respiratory failure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。（五）神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。（二）按照發(fā)病急緩分類1．急性呼吸衰竭 由于某些突發(fā)的致病因素，如嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，使肺通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸衰竭。肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮粑ソ?，稱為肺衰竭。若VCO2是常數(shù)，VA與PACO2呈反比關(guān)系。②部分肺泡血流不足：肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ鹚ㄈ课谎鳒p少，通氣／血流比值增大，肺泡通氣不能被充分利用，又稱為無(wú)效腔樣通氣（dead space like ventilation）。常見(jiàn)于肺動(dòng)靜脈瘺。1．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 腦組織耗氧量大，約占全身耗氧量的1/51/4。除上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。心肌對(duì)缺氧十分敏感，早期輕度缺氧即在心電圖上顯示出來(lái)。缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制作用，當(dāng)PaO230mmHg時(shí)，此作用可大于反射性興奮作用而使呼吸抑制。由于pH值取決于HCO3_子與H2CO3的比值，前者靠腎臟調(diào)節(jié)（需l3天）, 而H2CO3的調(diào)節(jié)靠呼吸（僅需數(shù)小時(shí)），因此急性呼吸衰竭時(shí)CO2潴留可使pH迅速下降。當(dāng)呼吸衰竭惡化，CO2潴留進(jìn)一步加重時(shí)，HCO3已不能代償，pH低于正常范圍（）則呈現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。s respiration）等。（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。（二）肺功能檢測(cè)：盡管在某些重癥患者，肺功能檢測(cè)受到限制，但通過(guò)肺功能的檢測(cè)能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有換氣功能障礙，并對(duì)通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開(kāi)，后二者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。Ⅰ型呼吸衰竭的主要問(wèn)題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度（ 35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留。常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，用量過(guò)大可引起不良反應(yīng)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。特別要注意防治多器官功能障礙綜合征（MODS）。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。（一）氧療COPD 是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2儲(chǔ)留，氧療時(shí)需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過(guò)高。（四）呼吸興奮劑的應(yīng)用需要時(shí)，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸興奮劑阿米三嗪（almitrine） 50100mg,2次／日。1．適應(yīng)證 一般而言，只要PaO2低于正常即可氧療，但在實(shí)踐中往往采取更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。（二）人工氣道的建立與管理在危重癥急救治療工作中維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，以防止呼吸道并發(fā)癥及呼吸功能不全，是關(guān)系到重要器官功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。（4）插管操作方法有經(jīng)口腔和鼻腔的插管術(shù)，具體操作方法見(jiàn)《麻醉學(xué)》。（4）導(dǎo)管插入過(guò)深誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，可引起另一側(cè)肺不張。（三）機(jī)械通氣機(jī)械通氣是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。（3）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated prieumonia,VAP）。