【正文】 床應(yīng)用的再思考 冠心病的分型 ? 急性冠脈綜合癥 （ ACS） ? 不穩(wěn)定型心絞痛 （ UA） ? 非 ST段抬高性心肌梗死 （ NSTEMI） ? ST段抬高性心肌梗死 （ STEMI） ? 冠心病猝死 ? 慢性冠心病 ? 穩(wěn)定型心絞痛 ? 冠脈正常的心絞痛 （ 如 X綜合征 ） ? 無癥狀性心肌缺血 ? 缺血性心力衰竭 （ 缺血性心肌病 ） III級和 IV級 GRACE評分 ≥100 高危冠心病！?。? 各型冠心病指南的危險分層與他汀 /血脂治療原則 指南分類（冠心病類型） 國際指南及發(fā)表時間 國內(nèi)指南相關(guān)文獻及發(fā)表時間 慢性穩(wěn)定型心絞痛 ACC/AHA202 ESH/ESC2022 中華心血管病雜志 不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死 ACC/AHA202 ESH/ESC2022 中華心血管病雜志 急性 ST段抬高型心肌梗死 ACC/AHA202ACC/AHA202 ESH/ESC2022 中華心血管病雜志 冠心病及其他粥樣硬化性血管病 二級預(yù)防 ACC/AHA 2022 update 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 ? 心絞痛嚴重度分級 （ 參照加拿大心血管學(xué)會 （ CCS）心絞痛嚴重度分級 ） ? 危險分層可根據(jù)臨床評估 ， 對負荷試驗的反應(yīng) ，左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷 中華心血管病雜志 2022年 3月第 35卷第 3期 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 —他汀 /血脂治療原則 ? 改善預(yù)后的藥物治療建議 （ 一 ） I類 ?所有 冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDLC的目標值 〈 （ 100mg/dl）（證據(jù)水平 A） IIa類 ?有明確冠狀動脈疾病的 極高?；颊?（ 年心血管死亡率 〉2%）接受強化他汀類藥物治療， LDLC的目標值〈 （ 80mg/dl） （證據(jù)水平 A） IIb類 ?糖尿病或代謝綜合癥合并低 HDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平 B） 中華心血管病雜志 2022年 3月第 35卷第 3期 血脂不高的穩(wěn)定型心絞痛患者還需要服用他汀嗎？ LDLC保持在 100mg/dL以下， 膽固醇不易流入斑塊 粥樣病變體積百分比 (PAV) 的變化（％） 病變進展 1 0 1 2 50 60 70 80 90 100 110 120 A Plus2 安慰劑 ACTIVATE1 安慰劑 CAMELOT4 安慰劑 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 平均 LDL C (mg/ dL ) 病變減退 ? PERISCOPE=吡格列酮 LDLC100mg/dL時膽固醇酯能夠流入斑塊 JAMA. 2022。 ? 出院后的藥物治療 ? 改善預(yù)后：如阿司匹林 、 B受體阻滯劑 、 調(diào)脂藥物 (特別是他汀類藥物 )、 ACEI(特別對LVEF0． 40的患者 )、 糖尿病等 ? ACS患者包括血管重建治療的患者 ， 出院后應(yīng)堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食 ，LDLC目標值 2． 59 mmol／ L(100 mg／ m)， 高危患者可將 LDLC降至 2． 07 mmol／L(80 mg／ dn)以下 (證據(jù)水平 A)。352:142535 LDLC mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Placebo AFCAPS Placebo ASCOT Placebo AFCAPS Rx WOSCOPS Rx ASCOT Rx 4S Rx HPS Placebo LIPID Rx 4S Placebo CARE Rx LIPID Placebo CARE Placebo HPS Rx 0 5 10 15 20 25 30 40 () 60 () 80 () 100 () 120 () 140 () 160 () 180 () 6 二級預(yù)防 一級預(yù)防 Rx Statin therapy PRA – pravastatin ATV atorvastatin 200 () PROVEIT PRA PROVEIT – ATV TNT – ATV10 TNT – ATV80 NCEP 2022 NCEP 2022 《 中國成人血脂異常防治指南 》 強調(diào)： 嚴格分層治療，降低心血管事件 危險等級 治療目標值 mg/dL (mmol/L) 低危 :（ 10年危險性 5%） LDLC160 () 中危 :（ 10年危險性 5%10%） LDLC130 () 高危 : 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險性 1015% LDLC100 () 極高危 : 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病 +糖尿病 LDLC80 () 中華心血管病雜志 2022。 他汀不僅僅是治療高脂血癥的降脂藥！ 他汀抗動脈粥樣硬化作用 —多效性；穩(wěn)定 /逆轉(zhuǎn)斑塊 而目前所有指南仍然強調(diào) 100/70（ 80）。 weight loss (if indicated)。對于肝腎功能正常的 老年人 ，調(diào)脂藥物的劑量一般不需要特別調(diào)整，但對 老年人 的調(diào)脂治療要個體化，起始劑量不宜過大，應(yīng)予以嚴密監(jiān)測 . 推薦意見： (1)膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和 TIA患者 ， 應(yīng)該進行生活方式的干預(yù)及藥物治療 。88(4):2369. CV1103CR0012 那些患者應(yīng)該長期使用他汀？ ? 總原則：指南 +新循證 高膽固醇血癥 ？ 冠心病伴高膽固醇血癥 ？ 膽固醇不高的冠心病病人 ？ 沒有冠心病 ， 膽固醇也不高的病人 ？ （ hsCRP） 高血壓 ， 糖尿病 ， 代謝綜合癥等心血管高危因素病人 ？ 對于下列病人，不論基線血脂水平，均應(yīng)常規(guī)、足量、長期（可能終身）使用他汀，除非禁忌： ? 所有 CHD、 CHD等危癥、卒中、周圍動脈疾病病人； ? 具有高血壓、糖尿病，高膽固醇血癥等 CVD危險因素的病人 ? 所有無癥狀的動脈粥樣硬化病人 ? 所有容易發(fā)生 CVD不良事件的病人（如 hsCRP升高）