廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇申請(qǐng)表doc(更新版)
【正文】 參保人姓名參保單位 個(gè)人電腦號(hào)單位社保號(hào) 未就業(yè)配偶姓名經(jīng)辦人 配偶身份證號(hào)碼聯(lián)系電話 申 請(qǐng) 理 由（在相應(yīng)欄目□上打√）□ 急診在非選定醫(yī)院就醫(yī)□ 經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)□ 繳費(fèi)滿1年未辦就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)□ 繳費(fèi)滿1年未按規(guī)定就醫(yī)□ 生育或?qū)嵤┯?jì)生手術(shù)時(shí)繳費(fèi)未滿1年現(xiàn)滿1年□ 其他符合規(guī)定就醫(yī)撥付至現(xiàn)所在參保單位的，無(wú)需填寫(xiě)；單位帳戶凍結(jié)、單位無(wú)對(duì)公帳戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫(xiě)此欄。產(chǎn)檢需提供相應(yīng)產(chǎn)檢病歷；分娩需提供住院病歷首頁(yè)或出院小結(jié)、診斷證明（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或業(yè)務(wù)章），原件核實(shí)后存留
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