【正文】 功能衰竭的早期診斷和搶救；7. ARDS的早期診斷和搶救；8. 急性壞死性胰腺炎的搶救；9. 復(fù)合傷診斷和搶救；；、電解質(zhì)和酸堿失衡的早期診斷：。輸血治療病程記錄書寫規(guī)范根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中對(duì)輸血治療病程記錄的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了輸血治療病程記錄書寫規(guī)范，內(nèi)容如下：一、每次輸血結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成輸血記錄，要求獨(dú)立書寫；二、輸血治療病程記錄內(nèi)容包括：輸血原因：患者的癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果；輸注的血液成分、數(shù)量、ABO血型及Rh（D）血型；患者輸血過程的病情變化；有無輸血不良反應(yīng)及處理措施；輸血開始及結(jié)束時(shí)間。慢性阻塞性肺疾病COPD主要診斷疾病編碼（ICD10）～1.*附件：臨床路徑病種目錄質(zhì)控部二〇一三年十一月五日附件：臨床路徑病種目錄科室疾病名稱科室疾病名稱心內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎不穩(wěn)定性心絞痛介入治療結(jié)核性胸膜炎慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療支氣管擴(kuò)張癥陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療慢性支氣管炎消化內(nèi)科胃十二指腸潰瘍內(nèi)分泌科2型糖尿病輕癥急性胰腺炎Graves病神經(jīng)內(nèi)科腦出血腎臟內(nèi)科終末期腎臟病短暫性腦缺血發(fā)作急性腎盂腎炎癲癇原發(fā)性腎病綜合癥腫瘤血液特發(fā)性血小板減少性紫癜兒科輪狀病毒腸炎新生兒科母嬰ABO：因單病種上報(bào)網(wǎng)站更新，從本月起，需在新網(wǎng)址填報(bào)。（3）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（4）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。退出路徑：進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑執(zhí)行。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的建議，并書面上報(bào)實(shí)施小組和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。組長：劉志龍副組長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、招艷、唐喜軍、曹志星、吳小暉、王曦、付旻、李翠萍指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓(xùn)（制定培訓(xùn)計(jì)劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。手術(shù)科室的質(zhì)控員需監(jiān)督本科室手術(shù)病人的各項(xiàng)知情同意書簽署情況、手術(shù)安全核查表填寫情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)后處理情況等；審簽本科室出院病歷，及當(dāng)日歸檔病歷。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評(píng)表。（四）每月按時(shí)填報(bào)科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報(bào)表，認(rèn)真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報(bào)本科室和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)情況。3無醫(yī)師簽名扣3分。無告知情況扣2分。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。10缺診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣5分。三、病史現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史或其他有意義的病史）復(fù)診病人應(yīng)有病情變化及相關(guān)治療記錄。4未達(dá)到要求者扣1分。5未達(dá)到要求者扣2分。5達(dá)不到要求者扣2分（每次抽查20張）。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，不得只開檢查單，不作處理或推諉病人。書寫質(zhì)量；包括門診病歷書寫合格率，處方書寫合格率，各種檢查、申請(qǐng)單書寫齊全率，疫情報(bào)告正確率，登記完整率，門診日志記錄合格率等。四、病歷存在重大缺陷判定方法：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為乙、丙級(jí)病歷。二、適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。監(jiān)測產(chǎn)科及新生兒科、兒科純母乳喂養(yǎng)率80%,每低于1個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室200元。醫(yī)保處方書寫不規(guī)范（填寫漏項(xiàng)）及不合格處方（大處方、超量處方、超常處方），每份扣罰個(gè)人30元。已申請(qǐng)交叉配血，未使用造成浪費(fèi)的科室，扣罰等額血液費(fèi)用。五、輸血科扣罰：不合理輸血（輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)）每例次處罰決策的上級(jí)醫(yī)生100元。出院病歷一次性上架率低于總平均值的科室，扣罰獎(jiǎng)金500元/科室。一次性合格病歷質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)質(zhì)控員4元/份。六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。查房內(nèi)容：病例或病歷抽查； 現(xiàn)場抽查或考察； 文件，記錄檢查；典型調(diào)查；臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；第二步：科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。 定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。委員會(huì)職責(zé) 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。 （3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月12次，由科教部和護(hù)理部共同組織。（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。輸血病歷質(zhì)控：獎(jiǎng)勵(lì)兼職質(zhì)控員240元/月。護(hù)理質(zhì)控：護(hù)理病歷書寫存在缺陷的科室，扣罰護(hù)理組20元/份病歷。四、院感扣罰：院感監(jiān)測不合格扣科室30元/例，院感不合格病歷扣主管醫(yī)生50元/例。取血人員未簽字或未簽取血時(shí)間，每例處罰20元，用血科室醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)將輸血完畢血袋送交輸血科保存，每例次處罰相關(guān)醫(yī)務(wù)人員50元。丟失或未簽名《醫(yī)保身份證明單》、《醫(yī)保特殊檢查及治療、藥品使用同意書》、《醫(yī)保出院病歷檢查表》，扣罰主管醫(yī)生50元/例。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，每超過1個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室200元。 凡關(guān)系到病人的安全與知情同意書的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。(5)總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；≥75分為乙級(jí)病案；＜75分為丙級(jí)病案。門診病人安全質(zhì)量；門診差錯(cuò)發(fā)生率等。4無故停診者，每次扣2分?！?5%，見《處方書寫要求》。，有改進(jìn)措施，有記錄，上報(bào)質(zhì)控部。，有維修、保養(yǎng)制度，有落實(shí)記錄。二、門（急）診病歷檢查評(píng)分表科室： 患者姓名： 門診醫(yī)生： 檢查者： 實(shí)得分：檢 查 項(xiàng) 目分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分說明一、一般項(xiàng)目 內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史及就診日期（年、月、日，急診患者應(yīng)加注時(shí)、分）10缺一項(xiàng)扣1分二、主訴 主要癥狀（或體征）、部位時(shí)間15缺一項(xiàng)扣5分，描述有缺陷扣2分/處。三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。未做與疾病有關(guān)的檢查扣2分/項(xiàng)。缺搶救記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷扣3分/項(xiàng)。九、醫(yī)師簽名簽全名及工號(hào)，實(shí)習(xí)醫(yī)師要有上級(jí)醫(yī)師簽名。（三）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。（五）從2013年起，凡擬晉升上一級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，持有科室質(zhì)控員任職考評(píng)合格證書的方能聘任?？剖屹|(zhì)控員崗位管理考核評(píng)分表內(nèi)容分值標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法得分參加培訓(xùn)和例會(huì)考勤情況25分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會(huì)記錄個(gè)人質(zhì)控工作情況40分按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時(shí)審簽科室出院病歷；每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本；按時(shí)填報(bào)科室質(zhì)控工作月報(bào)表；查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項(xiàng)工作未達(dá)標(biāo)扣10分科室質(zhì)控效果15分科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分門辦及醫(yī)調(diào)辦每月統(tǒng)計(jì)資料科間質(zhì)控情況10分按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分醫(yī)務(wù)科登記質(zhì)控獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策10分對(duì)全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門測評(píng)合計(jì)100分二〇一三年十月十七日科室質(zhì)控員工作指引一、周工作指引：每周及時(shí)質(zhì)控本科室環(huán)節(jié)病歷（架上及出科各10份）及門診病歷，填寫《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控周報(bào)表》（辦公OA質(zhì)控部首頁），就存在問題督促相關(guān)負(fù)責(zé)人整改。三、定期指引配合科室其他人員定期修訂本專業(yè)的診療指南或規(guī)范（至少包含本科室前10位病種）。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。個(gè)案管理員職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草、系統(tǒng)維護(hù)工作；對(duì)適合使用臨床路徑的患者嚴(yán)格按照臨床路徑管理，并做好記錄。①醫(yī)師版臨床路徑表：是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。進(jìn)入條件：進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（3）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（2）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。，系統(tǒng)給予提示，但允許填寫實(shí)際數(shù)據(jù)。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。（二）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)：【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)?？啤?. 心肺腦復(fù)蘇臨床操作(體現(xiàn)進(jìn)展)；2. 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；3. 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；4. 臟器功能衰竭監(jiān)護(hù)、搶救及科研；5. 急性心肌梗死靜脈溶栓治療6. 急性或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的呼吸監(jiān)測血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測；7. 急性腎功能衰竭的搶救；8. 經(jīng)食管調(diào)搏治療頑固性室上性心律失常；9. 急診胃鏡的應(yīng)用。第二節(jié) 非手術(shù)部分一、心血管內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。；；，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。4)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑。；；；。（五）消化專業(yè)內(nèi)鏡及介入?yún)⒖柬?xiàng)目(TIPPS)；；；；；(ELGP)。2）氧合評(píng)估。7)抗菌藥物療程(平均天數(shù))。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?；；；，血液透析，血漿置換；，術(shù)后的處理；(經(jīng)皮與直視)及腎組織的病理檢査。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?DNAP的檢測及PCR法檢測HBVDNA,丙型肝炎抗體檢測；,RNA的檢測；；，戊型肝炎糞便檢測產(chǎn)現(xiàn)毒顆粒(可選)。七、內(nèi)分泌科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。九、兒科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；％?！救?jí)醫(yī)院一般?？啤?