【正文】 功能衰竭的早期診斷和搶救；7. ARDS的早期診斷和搶救；8. 急性壞死性胰腺炎的搶救；9. 復合傷診斷和搶救；；、電解質和酸堿失衡的早期診斷：。輸血治療病程記錄書寫規(guī)范根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中對輸血治療病程記錄的要求，結合我院實際情況，制定了輸血治療病程記錄書寫規(guī)范，內容如下：一、每次輸血結束后24小時內完成輸血記錄，要求獨立書寫；二、輸血治療病程記錄內容包括：輸血原因：患者的癥狀、體征及相關的輔助檢查結果；輸注的血液成分、數(shù)量、ABO血型及Rh（D）血型；患者輸血過程的病情變化；有無輸血不良反應及處理措施；輸血開始及結束時間。慢性阻塞性肺疾病COPD主要診斷疾病編碼（ICD10）～1.*附件：臨床路徑病種目錄質控部二〇一三年十一月五日附件：臨床路徑病種目錄科室疾病名稱科室疾病名稱心內科急性ST段抬高心肌梗死呼吸內科社區(qū)獲得性肺炎不穩(wěn)定性心絞痛介入治療結核性胸膜炎慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療支氣管擴張癥陣發(fā)性室上性心動過速介入治療慢性支氣管炎消化內科胃十二指腸潰瘍內分泌科2型糖尿病輕癥急性胰腺炎Graves病神經(jīng)內科腦出血腎臟內科終末期腎臟病短暫性腦缺血發(fā)作急性腎盂腎炎癲癇原發(fā)性腎病綜合癥腫瘤血液特發(fā)性血小板減少性紫癜兒科輪狀病毒腸炎新生兒科母嬰ABO：因單病種上報網(wǎng)站更新，從本月起，需在新網(wǎng)址填報。（3）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（4）討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。退出路徑：進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑執(zhí)行。指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施的建議，并書面上報實施小組和指導評價小組。組長：劉志龍副組長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、招艷、唐喜軍、曹志星、吳小暉、王曦、付旻、李翠萍指導評價小組職責：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。組織科室醫(yī)師的質量與安全培訓（制定培訓計劃、課件、執(zhí)行考核、應急演練等）。手術科室的質控員需監(jiān)督本科室手術病人的各項知情同意書簽署情況、手術安全核查表填寫情況、術前準備情況、術后處理情況等；審簽本科室出院病歷，及當日歸檔病歷。三、科室質控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質控小組活動記錄本、醫(yī)療質量檢查登記本以及各類質量檢查考評表。（四）每月按時填報科室或病區(qū)質控工作月報表，認真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質控活動情況。3無醫(yī)師簽名扣3分。無告知情況扣2分。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。10缺診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣5分。三、病史現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史或其他有意義的病史）復診病人應有病情變化及相關治療記錄。4未達到要求者扣1分。5未達到要求者扣2分。5達不到要求者扣2分（每次抽查20張）。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應請有關科室醫(yī)生會診，不得只開檢查單，不作處理或推諉病人。書寫質量；包括門診病歷書寫合格率，處方書寫合格率，各種檢查、申請單書寫齊全率，疫情報告正確率，登記完整率，門診日志記錄合格率等。四、病歷存在重大缺陷判定方法：病歷中存在以下重大質量缺陷之一者，可單項否決判定為乙、丙級病歷。二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價。監(jiān)測產(chǎn)科及新生兒科、兒科純母乳喂養(yǎng)率80%,每低于1個百分點，扣罰科室200元。醫(yī)保處方書寫不規(guī)范（填寫漏項）及不合格處方（大處方、超量處方、超常處方），每份扣罰個人30元。已申請交叉配血，未使用造成浪費的科室，扣罰等額血液費用。五、輸血科扣罰：不合理輸血（輸血適應癥掌握不當）每例次處罰決策的上級醫(yī)生100元。出院病歷一次性上架率低于總平均值的科室，扣罰獎金500元/科室。一次性合格病歷質控獎勵相關質控員4元/份。六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。查房內容：病例或病歷抽查； 現(xiàn)場抽查或考察； 文件，記錄檢查；典型調查；臨床醫(yī)療質量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；第二步：科主任、護士長匯報工作。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。 （4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。 定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。委員會職責 教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月12次，由科教部和護理部共同組織。（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。輸血病歷質控：獎勵兼職質控員240元/月。護理質控：護理病歷書寫存在缺陷的科室，扣罰護理組20元/份病歷。四、院感扣罰：院感監(jiān)測不合格扣科室30元/例，院感不合格病歷扣主管醫(yī)生50元/例。取血人員未簽字或未簽取血時間，每例處罰20元，用血科室醫(yī)務人員未及時將輸血完畢血袋送交輸血科保存，每例次處罰相關醫(yī)務人員50元。丟失或未簽名《醫(yī)保身份證明單》、《醫(yī)保特殊檢查及治療、藥品使用同意書》、《醫(yī)保出院病歷檢查表》，扣罰主管醫(yī)生50元/例。非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率，每超過1個百分點，扣罰科室200元。 凡關系到病人的安全與知情同意書的內容，作為檢查的重點。(5)總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；≥75分為乙級病案；＜75分為丙級病案。門診病人安全質量；門診差錯發(fā)生率等。4無故停診者，每次扣2分?！?5%，見《處方書寫要求》。，有改進措施，有記錄，上報質控部。，有維修、保養(yǎng)制度，有落實記錄。二、門（急）診病歷檢查評分表科室： 患者姓名： 門診醫(yī)生： 檢查者： 實得分：檢 查 項 目分值扣 分 標 準得分扣分說明一、一般項目 內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史及就診日期（年、月、日，急診患者應加注時、分）10缺一項扣1分二、主訴 主要癥狀（或體征）、部位時間15缺一項扣5分，描述有缺陷扣2分/處。三次門診不能確診者，應請上級醫(yī)師診治。未做與疾病有關的檢查扣2分/項。缺搶救記錄、死亡日期及時間、死亡診斷扣3分/項。九、醫(yī)師簽名簽全名及工號，實習醫(yī)師要有上級醫(yī)師簽名。（三）按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，并做好質量考評。（五）從2013年起，凡擬晉升上一級專業(yè)技術資格的醫(yī)、技人員，持有科室質控員任職考評合格證書的方能聘任。科室質控員崗位管理考核評分表內容分值標準考評方法得分參加培訓和例會考勤情況25分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會記錄個人質控工作情況40分按要求組織科內質量培訓和學習；及時審簽科室出院病歷；每月完成科內自查，填寫質量檢查記錄本；按時填報科室質控工作月報表；查閱質控記錄和相關部門資料，1項工作未達標扣10分科室質控效果15分科室或病區(qū)有1起質量缺陷投訴，扣5分門辦及醫(yī)調辦每月統(tǒng)計資料科間質控情況10分按要求參加全院質量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分醫(yī)務科登記質控獻計獻策10分對全院質控管理工作參與度、關注度相關職能部門測評合計100分二〇一三年十月十七日科室質控員工作指引一、周工作指引：每周及時質控本科室環(huán)節(jié)病歷（架上及出科各10份）及門診病歷，填寫《環(huán)節(jié)病歷質控周報表》（辦公OA質控部首頁），就存在問題督促相關負責人整改。三、定期指引配合科室其他人員定期修訂本專業(yè)的診療指南或規(guī)范（至少包含本科室前10位病種）。（二）臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。個案管理員職責：負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；牽頭臨床路徑文本的起草、系統(tǒng)維護工作；對適合使用臨床路徑的患者嚴格按照臨床路徑管理，并做好記錄。①醫(yī)師版臨床路徑表：是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。進入條件：進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（3）報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（2）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。，系統(tǒng)給予提示，但允許填寫實際數(shù)據(jù)。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。（二）三級醫(yī)院評審指標：【三級醫(yī)院重點專科】1. 心肺腦復蘇臨床操作(體現(xiàn)進展)；2. 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；3. 無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；4. 臟器功能衰竭監(jiān)護、搶救及科研；5. 急性心肌梗死靜脈溶栓治療6. 急性或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的呼吸監(jiān)測血氣動態(tài)監(jiān)測；7. 急性腎功能衰竭的搶救；8. 經(jīng)食管調搏治療頑固性室上性心律失常；9. 急診胃鏡的應用。第二節(jié) 非手術部分一、心血管內科考核標準（一）科室醫(yī)療質量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。；；，但本院無條件實施時，須轉院。4)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑。；；；。（五）消化專業(yè)內鏡及介入?yún)⒖柬椖?TIPPS)；；；；；(ELGP)。2）氧合評估。7)抗菌藥物療程(平均天數(shù))。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級重點?？啤浚?；；，血液透析，血漿置換；，術后的處理；(經(jīng)皮與直視)及腎組織的病理檢査。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級重點?？啤?DNAP的檢測及PCR法檢測HBVDNA,丙型肝炎抗體檢測；,RNA的檢測；；，戊型肝炎糞便檢測產(chǎn)現(xiàn)毒顆粒(可選)。七、內分泌科考核標準（一）科室醫(yī)療質量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。九、兒科考核標準（一）科室醫(yī)療質量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；％?！救夅t(yī)院一般?？啤?