醫(yī)療保險管理制度匯編doc(更新版)
【正文】 并罰當(dāng)月崗位考核評分2—5分。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔(dān)。 做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。，月終按照上傳總額結(jié)回費用。2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（四）、患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。（五）信息管理制度1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。 ，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。 （二）、基本醫(yī)療保險管理措施 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。 嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。 不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。六、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋
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