醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與法律制度doc(更新版)
【正文】 療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人收入直接掛鉤，低收入者的保證程度較低，風(fēng)險(xiǎn)僅在個(gè)人生命周期和家庭之間負(fù)擔(dān)，分擔(dān)能力較低，低收入者難以承受較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合模式優(yōu)點(diǎn)：⑴體現(xiàn)了社會(huì)公平與效率，權(quán)利與義務(wù)的有機(jī)結(jié)合；⑵體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)保障與個(gè)人自我保障的有機(jī)結(jié)合；⑶有利于樹立被保險(xiǎn)人的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，自覺(jué)約束醫(yī)療消費(fèi)行為；⑷一定程度上可以緩解人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資沖擊 問(wèn)題：⑴企業(yè)深化改革給基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)重挑戰(zhàn)⑵選擇性參保 ⑶參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額 ⑷保費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至收不回來(lái)，造成死賬、呆賬 ⑸人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的沖擊⑹經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性也是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資面臨的一大問(wèn)題 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則①醫(yī)療保險(xiǎn)基金要和其他社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理、分賬核算②醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要與行政管理分開③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)、足額籌集④嚴(yán)格界定統(tǒng)帳基金各自的支付范圍和責(zé)任⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理⑥建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付：指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向服務(wù)供方償付醫(yī)療費(fèi)用的行為。（代表：美國(guó)） 管理式醫(yī)療保險(xiǎn)（美國(guó)） ①健康維護(hù)組織（HMO）自己開辦醫(yī)院，招聘醫(yī)生，為患者提供服務(wù)②優(yōu)先提供者組織（PPO）代表投保人的利益，可以針對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行談判，自由度較HMO大⑶中間型：一方面，接受政府的統(tǒng)一規(guī)劃，另一方面，有相對(duì)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。n 更多資料請(qǐng)?jiān)L問(wèn).(.....)更多企業(yè)學(xué)院：...../Shop/《中小企業(yè)管理全能版》183套講座+89700份資料...../Shop/《總經(jīng)理、高層管理》49套講座+16388份資料...../Shop/《中層管理學(xué)院》46套講座+6020份資料（代表：加拿大）⑵獨(dú)立經(jīng)營(yíng)型：總體上按照國(guó)家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)辦事，接受國(guó)家的監(jiān)督，但在經(jīng)營(yíng)上基本獨(dú)立，有經(jīng)營(yíng)決策權(quán)，對(duì)經(jīng)營(yíng)對(duì)象有選擇權(quán)，自負(fù)盈虧，可以發(fā)展，也可以倒閉。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的內(nèi)容：⑴醫(yī)療保險(xiǎn)的立法⑵制定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策⑶制定醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃⑷督促檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)情況⑸設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)⑹配備與培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)職能人員⑺監(jiān)督和檢查醫(yī)療保險(xiǎn)法令、規(guī)章支付實(shí)施⑻受理醫(yī)療保險(xiǎn)方面的申訴，進(jìn)行調(diào)節(jié)和行政性仲裁醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的內(nèi)容：⑴對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理⑵對(duì)定點(diǎn)零售藥店的管理⑶對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的管理⑷推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展三種醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式社會(huì)保障部門主管模式衛(wèi)生部門主管模式定義政府在一般情況下，并不直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，而只是通過(guò)制定相關(guān)法律，經(jīng)由主管部門進(jìn)行宏觀調(diào)控社會(huì)保障部門統(tǒng)一制定有關(guān)方針、政策，所屬社會(huì)保險(xiǎn)組織負(fù)責(zé)籌集和管理基金，同時(shí)組織提供醫(yī)療服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和政策通過(guò)衛(wèi)生部門來(lái)觀測(cè)和實(shí)施，衛(wèi)生部門既負(fù)責(zé)分配醫(yī)療資源，又負(fù)責(zé)組織提供醫(yī)療服務(wù)優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展4．病人擇醫(yī)的自由度較高，有效提供初級(jí)衛(wèi)生保障服務(wù)，擺脫缺醫(yī)少藥困境缺點(diǎn)第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)需求/供給的特點(diǎn)a
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