【正文】 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他食堂經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（可多項(xiàng)選擇）1. □預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. □散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. □熱食類(lèi)食品制售6. □冷食類(lèi)食品制售7. □生食類(lèi)食品制售8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。填報(bào)說(shuō)明1． 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。：□有，□無(wú)；：□是，□否；：□是，□否。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目□經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) □社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）□住所 □倉(cāng)庫(kù)地址　□主體業(yè)態(tài) □經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見(jiàn)□同意 □不同意 受理人員簽字：是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是 □否核查結(jié)論□符合 □ 不符合審批意見(jiàn)□同意 □不同意 批準(zhǔn)人員簽字：日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)?？捎娩摴P或簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（只能單選）食品銷(xiāo)售□批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□商場(chǎng)超市（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□食品便利店 □食品自動(dòng)售貨經(jīng)營(yíng)者 □網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者（□有實(shí)體門(mén)店 □無(wú)實(shí)體門(mén)店）□保健食品兼營(yíng)（藥品）批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營(yíng)（藥品）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□保健食品兼營(yíng)（其他）批發(fā)經(jīng)營(yíng)者（□一級(jí)批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營(yíng)（其他）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）餐飲服務(wù)□特大型餐館 □大型餐館 □中型餐館 □小型餐館 □小飯店□快餐店 □飲品店 □小吃店 □中央廚房 □集體用餐配送 □鮮奶吧單位食堂□學(xué)校食堂（□中等職業(yè)院校食堂 □高中食堂 □初中食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂 □小學(xué)食堂 □特殊學(xué)校食堂 □高等院校食堂） □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他食堂經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. □散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. □熱食類(lèi)食品制售6. □冷食類(lèi)食品制售7. □生食類(lèi)食品制售8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 □其它申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼經(jīng)營(yíng)條件有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名 稱(chēng)許可證編號(hào)法定代表人（負(fù)責(zé)人）注銷(xiāo)許可原因受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)審批人員簽字：年 月 日備　注 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存）　　食許受字（　我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20個(gè)工作日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。（公（公：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于　　年　　 日申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋許可機(jī)關(guān)印章）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存）　　食許準(zhǔn)字（　日提交的□核發(fā)、□變更、□延續(xù)、□補(bǔ)發(fā)、□注銷(xiāo)申請(qǐng)，經(jīng)審查，我局作出不予許可的決定。：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于　　年　　160