【正文】 □機關(guān)企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他食堂經(jīng)營項目（可多項選擇）1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。填報說明1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日《食品經(jīng)營許可證》變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼變更項目□經(jīng)營者名稱 □社會信用代碼（身份證號碼）□法定代表人（負責(zé)人）□住所 □倉庫地址　□主體業(yè)態(tài) □經(jīng)營項目經(jīng)營者名稱法定代表人（負責(zé)人）住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別經(jīng)營項目受理意見□同意 □不同意 受理人員簽字：是否現(xiàn)場核查□是 □否核查結(jié)論□符合 □ 不符合審批意見□同意 □不同意 批準人員簽字：日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員　《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。經(jīng)營類別（只能單選）食品銷售□批發(fā)經(jīng)營者（□一級批發(fā)商 □其他）□商場超市（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□食品便利店 □食品自動售貨經(jīng)營者 □網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（□有實體門店 □無實體門店）□保健食品兼營（藥品）批發(fā)經(jīng)營者（□一級批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營（藥品）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）□保健食品兼營（其他）批發(fā)經(jīng)營者（□一級批發(fā)商 □其他）□保健食品兼營（其他）零售店（□單體店 □連鎖店含統(tǒng)一配送 □連鎖店不含統(tǒng)一配送）餐飲服務(wù)□特大型餐館 □大型餐館 □中型餐館 □小型餐館 □小飯店□快餐店 □飲品店 □小吃店 □中央廚房 □集體用餐配送 □鮮奶吧單位食堂□學(xué)校食堂（□中等職業(yè)院校食堂 □高中食堂 □初中食堂□托幼機構(gòu)食堂 □小學(xué)食堂 □特殊學(xué)校食堂 □高等院校食堂） □養(yǎng)老機構(gòu)食堂 □機關(guān)企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他食堂經(jīng)營項目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否有效期至 年 月 日發(fā)證機關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它申請副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼經(jīng)營條件有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人，食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表經(jīng)營者名 稱許可證編號法定代表人（負責(zé)人）注銷許可原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日審批意見審批人員簽字：年 月 日備　注 《食品經(jīng)營許可證》申請受理通知書（第一聯(lián)由許可機關(guān)留存）　　食許受字（　我局將對您的申請材料進行核實，并于本通知之日起20個工作日內(nèi)作出是否準予許可的決定。（公（公：（名稱或姓名）你（單位）于　　年　　 日申請人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋許可機關(guān)印章）《食品經(jīng)營許可證》申請準予通知書（第二聯(lián)由申請人留存）　　食許準字（　日提交的□核發(fā)、□變更、□延續(xù)、□補發(fā)、□注銷申請，經(jīng)審查，我局作出不予許可的決定。：（名稱或姓名）你（單位）于　　年　　160