【正文】 督導(dǎo)科室：病案室督查內(nèi)容保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)?。环乐共“竵G失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上工作單位及地址填寫不詳醫(yī)療付費(fèi)方式未填寫；主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上無上級醫(yī)師簽名；首頁上診斷填寫不完整；個(gè)別醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、婦產(chǎn)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題門診診斷未填寫；首頁上填寫不規(guī)范，如：“具體工作類別”籠統(tǒng)的填寫成工人；藥物過敏欄空白；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；全院點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題 首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；首頁上填寫不規(guī)范，如：具體工作類別籠統(tǒng)的填寫成工人、干部、退休等首頁上戶口地址未填寫；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題缺反映特殊檢查情況的記錄；缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄；住院病歷病程記錄不及時(shí)；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；中層會點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題有代替或模仿他人簽名痕跡；住院病歷病程記錄不及時(shí)；出院主要診斷選擇錯(cuò)誤；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、骨科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題 住院病歷內(nèi)無主任簽名、無主任查房記錄； 手術(shù)操作名稱不規(guī)范； 主要陽性體征描述不全；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科、普外科督查內(nèi)容 住院病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題主任查房沒有詳細(xì)分析；缺醫(yī)囑開立的檢查報(bào)告單；主任查房記錄內(nèi)無主任簽名；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《住院病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：病案室辦公室、病案庫督查內(nèi)容 病案室安全管理制度、規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題有科室人員在病案室內(nèi)吸煙；破損設(shè)備未及時(shí)報(bào)修或更換；病案室內(nèi)幾天未打掃，灰塵較多；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案室安全管理制度》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事負(fù)責(zé)人；全院點(diǎn)名通報(bào)。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，但問題仍有出現(xiàn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)持續(xù)性改進(jìn)成效明顯，但問題仍有發(fā)生，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)持續(xù)性改進(jìn)成效明顯，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià) 持續(xù)性改進(jìn)有成效，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià) 明顯改進(jìn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，職能科室將持續(xù)督查。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，但仍有問題出現(xiàn)，如歸檔病歷有損角現(xiàn)象，職能科室將持續(xù)督查。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：病案室督查內(nèi)容保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印；防止病案丟失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：病案室督查內(nèi)容保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印；防止病案丟失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：病案室督查內(nèi)容保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)?。环乐共“竵G失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。督查反饋存在問題 復(fù)印病案時(shí)申請表字跡潦草，無法辨認(rèn)； 復(fù)印病案時(shí)，申請表填寫不詳細(xì)； 打印病案材料后無簽名；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷打印規(guī)定》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科室主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷打印規(guī)定》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事負(fù)責(zé)人；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷打印規(guī)定》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科室主任；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日對存在問題持續(xù)性改進(jìn)成效評價(jià)明顯改進(jìn)，但整理出院病歷仍不及時(shí)，職能科室將持續(xù)督查。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、門診督查內(nèi)容病歷書寫規(guī)范與流程及執(zhí)行情況督查反饋存在問題住院病歷不夠詳細(xì)，無工作單位、既往史、無簽名；住院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；中層會點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：急診、門診、普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科督查內(nèi)容病歷書寫規(guī)范與流程及執(zhí)行情況督查反饋存在問題門診病歷字跡潦草，無法辯認(rèn)；住院病歷書寫不及時(shí)、缺少部分輔助檢查單；手術(shù)病人缺少術(shù)后記錄；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、門診督查內(nèi)容病歷書寫規(guī)范與流程及執(zhí)行情況督查反饋存在問題住院病歷不夠詳細(xì)，無工作單位、既往史、無簽名；住院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；全院點(diǎn)名通報(bào)。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：急診、門診、普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科督查內(nèi)容病歷書寫規(guī)范與流程及執(zhí)行情況督查反饋存在問題門診病歷字跡潦草，無法辯認(rèn)；住院病歷書寫不及時(shí)、缺少部分輔助檢查單；手術(shù)病人缺少術(shù)后記錄；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上診斷填寫不完整，主要診斷的正確率未達(dá)100%首頁上無上級醫(yī)師簽名；首頁上遺漏檢驗(yàn)報(bào)告；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。