【正文】 年 月 日經(jīng)辦機構(gòu)簽字（蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，社保經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人各持一份， 在選定定點醫(yī)院時一級、二級各1家，三級二家。烏魯木齊市參保職工失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移單（表十五） 姓名個人社會保險編號身份證號碼性別男□ 女□參加工作時間轉(zhuǎn)出單位名稱轉(zhuǎn)出單位社保編號所屬區(qū)縣轉(zhuǎn)入單位名稱轉(zhuǎn)入單位性質(zhì)轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)名稱失業(yè)保險繳費年限年 個月其 中視同繳費 年限年 個月實際繳費年限 年 月至 年 月實際繳費年限： 年 個月享受失業(yè)保險待遇情況是否享受失業(yè)保險待遇： 是□ 否□ 享受次數(shù) 次 最后一次領(lǐng)取失業(yè)保險金截止時間 年 月轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)名稱聯(lián)系電話轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核意見 經(jīng)辦機構(gòu)（章）： 經(jīng)辦人： 年 月 日【說明】 （1）社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)時應(yīng)核驗申請人的身份證、養(yǎng)老保險手續(xù)等有關(guān)證明或其他相關(guān)證明（勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移證明等），委托辦理需同時核驗被委托人的有效身份證件。2. 銀行賬號變更或參保人員發(fā)現(xiàn)未扣款或扣款與申報不一致應(yīng)及時向繳費社保分局申報，如連續(xù)三個月未能扣繳成功，社保分局有權(quán)終止參保人員代繳申報。3. 參保人員應(yīng)在每月15日前將應(yīng)繳費款按時足額存入您指定的銀行賬戶中，我們將在每月20日左右扣繳。 （2）本轉(zhuǎn)移單一式二份，社保經(jīng)辦機構(gòu)和職工本人各執(zhí)一份。烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)登記表(表三十) 單位（管理機構(gòu)）編號：單位（管理機構(gòu)）名稱： 個人編號參保人姓名身份證號聯(lián)系方式選擇定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)等級定點醫(yī)療機構(gòu)編號定點醫(yī)療機構(gòu)名稱三級123二級、一級、及一級以下456參保人員： （簽字） 年 月 日參保單位（或社區(qū)勞動保障站）蓋章 年 月 日經(jīng)辦機構(gòu)簽字（蓋章） 年 月 日注：在選定定點醫(yī)療機構(gòu)時二級、一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)選23家（其中必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），三級醫(yī)療機構(gòu)選23家（其中必須選擇一家市級醫(yī)療機構(gòu)），請準(zhǔn)確填寫選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)編號及名稱。請?zhí)峁┘彝糁骱蛥⒈W(xué)生本人戶口簿復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件，殘疾、低保人員請?zhí)峁┫嚓P(guān)證件復(fù)印件。銀行卡為工商銀行靈通借記卡?；踞t(yī)療保險參保人員門診特殊慢性病診斷報告單(表三十二)醫(yī)療機構(gòu)名稱: 　　　 年 月 日姓名性別照 片年　齡族別IC卡個人編號異地是(　　)否（　?。┥矸葑C號工作單位住　　址所做檢查檢驗項目及病史資料診　 斷主診醫(yī)師簽名年　　月　　日定點醫(yī)療機構(gòu)審核意見年　　月　　日登記備案時間年　　　月　　　日經(jīng)辦人簽名發(fā)本時間　年　　　月　　　日經(jīng)辦人簽名定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）變更登記表(表三十三)醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）名稱（公章）：醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）編號：原登記事項變更事項原名稱現(xiàn)名稱原地址現(xiàn)地址原醫(yī)療機構(gòu)級別現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)級別原法定代表人姓名現(xiàn)法定代表人姓名電話電話原負責(zé)人姓名現(xiàn)負責(zé)人姓名電話電話原所有制形式現(xiàn)所有制形式原開戶銀行現(xiàn)開戶銀行原行號現(xiàn)行號原戶名現(xiàn)戶名原銀行帳號現(xiàn)銀行帳號備注醫(yī)療機構(gòu)（藥店）負責(zé)人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)審核人：醫(yī)療機構(gòu)（藥店）經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人：填表日期： 年 月 日 辦理日期： 年 月 日填表說明：，未變更項目不填。 “退收原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：① 人員類別錯誤； ② 參保資格變更； ③ 同時參加基本和居民醫(yī)療；④ 多個社保編號重復(fù)交費；⑤ 其他。4. 此項業(yè)務(wù)應(yīng)在每年四月到繳費社保分局申報，申報后一個繳費年度內(nèi)（1至12月）不允許再次變更。繳納社會保險費人員增加、減少申報表（表六）單位名稱（蓋章）： 單位編號：序號個人社保編號姓 名繳費工資基數(shù)（元）增加(減少)原因個人繳費起始（停止）日期序號個人社保編號姓 名繳費工資基數(shù)（元）增加(減少)原因個人繳費起始（停止）日期單位負責(zé)人： 區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機構(gòu)審核人：單位經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日填表說明：，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機構(gòu)留存； 、減員變動時，不能填寫到一張表上； 3．在“增加原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：① 新參加工作；② 復(fù)員/轉(zhuǎn)業(yè)； ③ 再就業(yè)；④ 外區(qū)調(diào)入； ⑤市內(nèi)調(diào)動； ⑥其他 4．在“減少原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：01 上學(xué)； 02參軍； 03失業(yè)； 04 轉(zhuǎn)往外區(qū)； 05市內(nèi)調(diào)動； 06 離退休（職）； 07 判刑/勞教； 08 出國定居； 09 死亡； 010 其他個體靈活就業(yè)人員暫停、恢復(fù)社保繳費申報表（表七）個人編號烏魯木齊市參保職工社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)出）登記表（表十四）年 月 日姓 名個人社會保險編號身份證號碼性別男□ 女□繳費起始時 間年 月轉(zhuǎn)出單位名 稱轉(zhuǎn)出單位社保編號所屬區(qū)縣接收地情況省、地（市）、縣（區(qū)）郵政編碼接收地社保經(jīng)辦機構(gòu)名稱開戶銀行帳號繳費截止時間年 月轉(zhuǎn)移險種 □ □ □ □申報人簽字聯(lián)系電話被委托人姓名身份證號碼轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核意見 審核人： 年 月 日 經(jīng)辦機構(gòu)（章）： 復(fù)核人： 年 月 日【說明】 （1）社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)時應(yīng)核驗申請人的身份證、養(yǎng)老保險手續(xù)等有關(guān)證明或其他相關(guān)證明（勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移證明等），委托辦理需同時核驗被委托人的有效身份證件。參保人姓名參保時間 年 月 日性 別男 □ 女 □原身份證號現(xiàn)身份證號參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險是 □否 □現(xiàn)人員類別最低生活保障人員 □ 收入低于最低工資的老人 □喪失勞動能力的殘疾人 □ 其他非從業(yè)居民 □在校學(xué)生、少年兒童 □ 農(nóng)民工子女 □低保對象的學(xué)生和兒童 □ 殘疾學(xué)生和兒童（含特教） □原持卡人戶名原代繳銀行卡號現(xiàn)持卡人戶名現(xiàn)代繳銀行卡號現(xiàn)居住地址 市 區(qū)（縣） （街道） （社區(qū)） （路、門牌號）通信地址：郵政編碼： 簽收人： 聯(lián)系電話：原首診定點醫(yī)療機構(gòu)12現(xiàn)首診定點醫(yī)療機構(gòu)12參保人員：（簽字） 年 月 日區(qū)（縣）社保分局審核意見：經(jīng)辦人：區(qū)（縣）社保分局 （蓋章）年 月 日 烏魯木齊市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)申請表(表二十五) 編號：申請原因申請開通（ ） 注銷（ ）申請開通業(yè)務(wù)單位業(yè)務(wù)申報、繳費、查詢（ ） 單位業(yè)務(wù)查詢（ ）社會保險登記證號碼組織機構(gòu)代碼單位名稱單位已參加險種養(yǎng)老（ ） 工傷（ ） 失業(yè)（ ） 生育（ ） 醫(yī)療（ ）單位地址郵政編碼聯(lián)系人所在部門聯(lián)系電話手機12授權(quán)操作人所在部門聯(lián)系電話手機12繳費銀行賬戶戶名行號申請單位意見：我單位保證以上內(nèi)容填報真實準(zhǔn)確，并履行《烏魯木齊市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)用戶承諾書》之內(nèi)容。異地就醫(yī)備案暫停、恢復(fù)、終止登記申報表（表三十四 ）個人社保編號姓 名身份證號碼選擇辦理方式□終止備案 □中斷備案 □恢復(fù)備案終止、中斷（恢復(fù)）原因及證明材料申報人簽名：申報日期： 年 月 日被委托人簽名：申報日期： 年 月 日身份證復(fù)印件粘貼處被委托人身份證復(fù)印件粘貼處填表說明：此表填寫一式兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機構(gòu)、參保個人各執(zhí)