【正文】 病人交接記錄術后迎接安置病人，填寫手術病人交接記錄單，并簽名病情觀察、了解麻醉的種類、術中情況（瓶），保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性狀，做好記錄、滲液及固定情況執(zhí)行醫(yī)囑飲食護理：，做好口腔護理，局麻手術病人一般術后即可進食，全麻清醒后6小時即可按醫(yī)囑進食康復指導，如無禁忌，手術后6~24小時協(xié)助做床上活動，24小時后視病情協(xié)助下床活動，鼓勵其咳嗽、咳痰、做深呼吸，協(xié)助翻身叩背，預防肺部并發(fā)癥二十九、護理不良事件上報流程護理不良事件發(fā)生立即報告科室護士長立即采取補救措施，減輕或消除不良事件造成的不良后果報告護理部，Ⅰ、Ⅱ級1個工作日內，Ⅲ、Ⅳ級12個工作日內報告。開放氣道，頭后仰，抬高頜，置口咽通氣管或氣管插管（排除頸椎損傷者）糾正水、電解質、酸堿失衡 必要時氣管插管觀察有無肺水腫 有 病情惡化氣管插管三、 大咯血急救流程咯鮮紅色血、出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加快、血氧飽和度下降 呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓評估：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等舒張壓持續(xù)≥130mmHg監(jiān)測降壓效果評估呼吸（開放氣道，通過看、聽、感覺進行評估）采集病史開始CPR室顫/室速（VF/VT）否是可疑原因除顫正確使用止血藥物腸鳴音立即平臥位或休克體位心電監(jiān)護血管活性藥 消除感染灶營養(yǎng)支持： 體溫喉頭水腫：氣管插管或氣管切開十一、心源性休克急救流程配合心包穿刺尿量絕對臥床休息密切觀察病情變化，并記錄高壓氧亞低溫治療護理止血、制酸治療轉移病人周圍物品必要時復查電解質立即停止一切含鉀藥物和食物的攝入按醫(yī)囑用藥 mmol/L在內科治療同時，必要時血液透析或腹膜透析心臟停搏者行CPR腸道排鉀：口服陽離子交換樹脂糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質紊亂等。速尿20㎎靜推監(jiān)測電解質變化，保證水電解質平衡保持呼吸道通暢，做好氣管切開護理鈣離子拮抗劑預防感染治療20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20㎎靜推確認心律失常類型心率增快、血壓下降、脈壓差減少；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征心肌損傷心臟填塞心律失常體液、血液細菌培養(yǎng)腸外營養(yǎng)對癥治療：高熱降溫病情觀察觀察皮膚溫度、色澤觀察藥物療效及副作用九、感染性休克急救流程有感染表現(xiàn)，四肢皮膚溫暖潮濕、心率增快、血壓正?；蜉p度升高，脈壓差增大保暖 嘔血黑便情況血管收縮藥可胃內給藥確認心律失常性質，并找原因低血壓/休克/急性肺水腫心電活動急性心梗無有心室停頓心律失常（過快/過慢）無脈搏的心電活動（PEA）七、消化道大出血急救流程病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進等給予相應治 療無呼吸有呼吸如無創(chuàng)傷，予恢復體位環(huán)境安靜 腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴有腎功能不全有高血壓病史開放靜脈通路 給氧觀察有無氣胸 有給氧完善和保管好相關的記錄和材料對不良事件提出處理意見科室根據不良事件情況進行原因分析，提出整改措施針對缺陷進行流程及系統(tǒng)再造上報護理部，提出意見后返回科室進行整改上報大科，討論給出意見科室組織相關質控組成員進行檢查，及時調整、完善各項制度科室每月在護士會議上反饋處理結果三十、護理疑難病例討論流程科內組織實施護理部或護士長進行總結與補充現(xiàn)場查看及查閱相關資料責任組長或護士長補充責任護士匯報病例情況護士長或護理部通知相關科室人員參加責任護士/護士長提出病例討論申請疑難、危重等病例做好相關記錄并備案進行病例相關知識介紹與會人員討論：病人住院期間各方面護理存在的問題，分析原因，提出整改措施與會人員討論：確定在基礎護理、?？谱o理、護理管理、護理服務、新業(yè)務、新技術等方面的具體方案三十一、綜合科病人走失預防及處理流程評估病人走失風險因素年齡、疾病、自我管理能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況、既往有無走失現(xiàn)象等確定走失風險病人啟動預防走失預案，做好知情同意，安排24小時陪護，加強巡視發(fā)生走失事件啟動走失事件流程、護士長并及時尋找。保暖、吸氧病歷／影像片／所帶物品隨病人護送、與病房護士交接班 協(xié)助手術人員穿衣、就位 再次核對：姓名／性別／年齡／病室／床號／住院號／診斷／手術名稱／手術部位／藥物過敏史／術前四項化驗（檢查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）取坐位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱枕頭提出該病人目前存在的問題，需進一步解決的問題制定查房教案（查房目標，重點分析內容，擬提問題）⑤如患者對口服藥提出疑問時，應重新核查無誤后執(zhí)行。治療班治療室操作前操作中①呼喚患者床號、姓名。床單位終末處置介紹病區(qū)環(huán)境評估癥狀、體征、測T、P、R、BP護士全程陪同患者到相應檢查治療部門檢查治療結束，由病區(qū)護士將患者安全帶回病區(qū)巡視班護士進行安全檢查，雙方再次進行交接。④反向詢問患者床號、姓名。辦公班①核對口服藥執(zhí)行單、劑量、用法、時間與醫(yī)囑準確無誤。相關因素是否確切有無呼吸困難查閱病歷內容常用物品準備：電刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／藥品術中所需物品隨時供應，隨時調節(jié)燈光檢查是否更換衣服，禁帶貴重物品、假牙情況評估意識水平意識進行性障礙血氣分析 必要時氣管插管 無觀察有無哮喘COPD 有 無建立靜脈通路高流量吸氧，20~30%酒精濕化顱內壓增高高血壓危象：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥 有顱內高壓癥狀20%甘露醇或速尿降顱內壓治療 無顱內高壓癥狀 吸氧六、成人心臟病突發(fā)事件處理總流程評估病人對刺激的反應無反應有反應給氧→輔助呼吸→氣管插管建立兩條以上大靜脈通路、配血，補充血容量 神志 心率增快，血壓正?；蛳陆担}壓差減少，皮膚濕冷、尿量減少、口渴神志吸氧按醫(yī)囑用藥：心電監(jiān)護~1mg皮下注射或靜推地塞米松10mg靜推監(jiān)測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物吸氧精神狀態(tài)根據醫(yī)囑立即甘露醇250ml快速靜滴或用速尿20㎎靜推，白蛋白50ml靜滴 脫水、止血、護腦、預防感染治療神經營養(yǎng)治療功能鍛煉送手術室病情有變化，及時記錄并報告主管醫(yī)生病情變化：GCS評分下降，CT復查血腫增大等病情嚴重，出現(xiàn)以下癥狀呼吸衰竭中樞性高熱外傷性尿崩癲癇（持續(xù)）消化道出血腦性肺水腫建立人工氣道，機械通氣記錄癲癇持續(xù)時間，抽搐方式等 機械通氣機械通氣護理十五、抽搐急救流程四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生。高熱時降溫 暗示、鎮(zhèn)靜治療十六、中毒急救流程評估中毒程度了解中毒物質經呼吸道中毒經消化道中毒經皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機械通氣、高壓氧治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：ABC、SPO2肺部聽診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內容物性質及量肝、腎功能監(jiān)護清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況監(jiān)測神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時記錄病情變化及搶救過程十七、高血鉀急救流程