河北省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表最新(更新版)
【正文】 監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項(xiàng)目所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “□”內(nèi)打上“√”，沒有的應(yīng)在“□”內(nèi)打“”施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日監(jiān)理方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日注：本頁由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫，可另附頁。河 北 省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表 年 月 日 說 明，同時(shí)將本表及上傳材料打印裝訂成冊(cè)，并對(duì)材料的真實(shí)性
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